國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關
12個病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

兒童腦膠質瘤診療規(guī)范 （2021 年版）

 一、概述 膠質瘤（Glioma）

是兒童和青少年賊常見的中樞神經系 統(tǒng)腫瘤，占所有兒童顱內腫瘤 40%～60%。膠質瘤起源于大腦 和脊髓中的膠質前體細胞。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對腦 腫瘤的分類，膠質瘤又分為低級別（Ⅰ級和Ⅱ級）和高級別 （Ⅲ級和Ⅳ級）腫瘤。其臨床表現(xiàn)非常廣泛，大多數(shù)兒童膠 質瘤表現(xiàn)為良性、生長緩慢的病變，WHO 分類為Ⅰ級或Ⅱ級。 這些兒童低級別膠質瘤（Low grade Glioma, LGG）與成人 LGG 有著根本的區(qū)別，較少發(fā)生惡性轉化，整體生存率良好。 然而，相當一部分膠質瘤在短時間內發(fā)展迅速，WHO Ⅲ級或 Ⅳ級高級膠質瘤（High grade Glioma, HGG），基本上無法 治好，甚至在幾個月內就會致命。 在過去的十年里，兒童膠質瘤的分子生物學方面取得了 前所未有的進展。全球范圍內大規(guī)模合作研究已經對不同年 齡、不同級別和不同組織學的膠質瘤基因組和表觀遺傳學改 變進行了分類。這些研究揭示了具有不同分子、病理和臨床 特征的生物亞群，與膠質瘤患者的管理有著明顯相關性。雖 然兒童腦腫瘤的病理分類是一門新興的發(fā)展很快的特殊學 科，但腦膠質瘤的分類目前仍參考2016年WHO中樞神經系統(tǒng) 2 腫瘤分類。本規(guī)范主要涉及兒童常見LGG、HGG的診治（兒童 室管膜腫瘤有獨立的規(guī)范）。 兒童腦膠質瘤治療需要神經外科、影像科、病理科、放 療科、腫瘤內科和神經康復科等多學科合作，遵循循證醫(yī)學 原則，目的是改善兒童膠質瘤患者的日常管理，并對患者進 行長期隨訪觀察，以提高生活質量和預防 LGG 的長期后遺癥。 為 HGG 患者努力尋找有效的治療手段，采取規(guī)范化、個體化 綜合治療措施，以期達到賊好的治療效果，盡可能延長患兒 的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）。

二、適用范圍

根據(jù)病史、查體、影像學檢查、病理形態(tài)學、免疫組化、 基因檢測、分子生物學等檢查確診的兒童腦膠質瘤。其具體 分類見《2016 版 WHO 中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類標準》（見附表 1）。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

兒童腦膠質瘤的臨床表現(xiàn)主要包括顱內壓增高、癲癇發(fā) 作和神經功能損傷三大類。

1.顱內壓增高表現(xiàn)：腫瘤占位效應或因占位堵塞腦室引 起腦積水均會引起顱內壓增高表現(xiàn)，包括視盤水腫、惡心、 嘔吐、頭痛等，小于兩歲的患兒因其顱縫未有效閉合，可以 表現(xiàn)出頭圍異常增大、易激惹、嗜睡、顱神經癥狀及嘔吐等。

2.癲癇發(fā)作：膠質瘤位于幕上時常引起癲癇癥狀，表現(xiàn) 3 為發(fā)作性意識障礙、伴或不伴肢體抽搐等。

3.神經功能損傷：腫瘤生長部位不同，可引起各種神經 功能損傷癥狀。如生長在下丘腦-視覺通路部位的視路膠質 瘤可引起視力下降、視野缺損、激素及電解質代謝紊亂等； 位于功能區(qū)的膠質瘤可引起一側肢體偏癱；位于腦干的膠質 瘤可引起呃逆、注視麻痹、面部感覺障礙、聽力減退等顱神 經損害癥狀，侵犯小腦時則可表現(xiàn)出走路不穩(wěn)、眼球震顫、 共濟失調和肌力減退等。

4.其他表現(xiàn)：在嬰兒和幼兒中，下丘腦膠質瘤可能會導 致或合并其他表現(xiàn)。

（1）間腦綜合征：表現(xiàn)為瘦弱、生長緩慢等。這類兒 童可能有頭大、間歇性嗜睡和視覺障礙等。另外，如出現(xiàn)眼 視覺困難或行為異常、斜頸、尿崩癥、生長發(fā)育落后、脊柱 側凸和長期背痛、頭痛持續(xù)時間長等需要警惕中樞神經系統(tǒng) 腫瘤，尤其是 LGG 的診斷。

（2）神經纖維瘤病 1 型（neurofibromatosis type 1, NF1）：表現(xiàn)為多樣性、系統(tǒng)性廣泛損害，可發(fā)生于身體任 何部位，以多發(fā)神經纖維瘤，皮膚色素沉著為特征，多分布 于軀干及四肢皮下，常出生時即有，隨年齡增長而增大，主 要沿神經通路呈葡萄狀、叢狀、串珠狀分布。存在以下兩項 癥狀即可診斷為 NF1：①6 個牛奶咖啡斑（青春期后直徑≥ 1.5 cm，青春期前直徑≥0.5 cm）；②任何類型的神經纖維 瘤≥2 個或叢狀神經纖維瘤≥1 個；腋窩或腹股溝雀斑狀色 4 素沉著；≥2 個 Lisch 結節(jié)（虹膜錯構瘤）；蝶骨翼發(fā)育不 良、缺如或長骨皮質薄、發(fā)育不良。患有 NF1 兒童發(fā)展為 WHO I 級和 II 級星形細胞瘤的幾率增加；在所有 NF1 患者中，多 達 20%患者會發(fā)展為視路膠質瘤（optic pathway glioma, OPG）。 （3）結節(jié)性硬化癥：易發(fā)生 LGG，尤其是室管膜下巨細 胞星形細胞瘤。TSC1 或 TSC2 的突變會引起哺乳動物雷帕霉 素（mTOR）途徑靶點的通路改變，導致增殖增加。室管膜下 巨細胞星形細胞瘤通過抑制 mTOR 通路對靶向治療非常敏感。

（二）輔助檢查

1.影像學檢查：影像學診斷要點見附表 2。
（1）頭顱 CT 和/或頭顱 MRI（平掃、增強）：是目前賊 主要檢查方法。這兩種成像方法可以相對清晰正確地顯示腦 解剖結構特征及腦腫瘤病變形態(tài)學特征，如部位、大小、周 邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內組織均勻性、占位效應、血腦屏障 破壞程度及病變造成的其他合并征象等。觀察：①病灶的生 長部位；②病灶是否為實性、囊性或囊實性；③病灶是單發(fā) 或多發(fā)；④病灶是否存在鈣化、出血及血供情況；⑤是否合 并其他疾病或畸形。 臨床擬診 OPG 的患兒先進頭顱 MRI，典型的病變?yōu)橐暽?經、視交叉、視束或下丘腦部位的病灶，T1 加權成像（T1WI） 低信號，T2 加權成像（T2WI）呈高信號，均明顯強化。病變 多呈多葉狀，偶可見囊變。MRI 彌散加權成像可以鑒別 OPG 5 與下丘腦錯構瘤、髓鞘空泡化，尤其是合并 NF1 患兒。
（2）頭顱 MRS 分析顱內病灶的良惡性；頭顱 DTI 分析 顱內病灶與傳導束之間的聯(lián)系；DSA 腦血管造影明確顱內病 灶的供血動脈、引流靜脈和周邊血管的情況； （3）應用神經外科導航系統(tǒng)把患兒術前的影像學資料 與患兒的具體位置通過高性能計算機緊密地聯(lián)接起來，正確 顯示出患兒顱內病灶的三維空間位置及其鄰近重要神經血 管結構； （4）臨床診斷懷疑腦膠質瘤擬行活檢時，可用 PET-CT 確定病變代謝活性賊高的區(qū)域。
2.實驗室檢查
（1）一般常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、 尿常規(guī)、心電圖、正位胸片、血清電解質 Na+ 、K+ 、Cl- ；
（2）內分泌指標檢測：TT3、TT4、FT3、FT4、ACTH、 FSH、LH、皮質醇、睪酮、hGH，如果內分泌指標異常需排除 腎上腺疾??；
（3）腦脊液檢查：在無禁忌情況下，腰穿送檢腦脊液， 腦脊液常規(guī)、生化、癌細胞檢查，明確是否存在腦脊液播散 轉移；
（4）眼科檢查：完善視力、視敏度、視野、眼底檢查、 瞳孔測試、眼球運動等眼科檢查，評估視覺功能受損情況；
（5）腫瘤標記物 AFP、CEA、β-HCG；腦脊液腫瘤脫落 細胞檢測； 6
（6）篩查患兒腫瘤相關性分子標記物（根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院 具體情況可選擇）。
3.術前神經功能評估
根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)及患兒的配合程度盡量完善， 包括：韋氏兒童智力測驗、西部失語癥檢查（WAB）中文版、 ABC 失語癥檢查、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、抑郁自 評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、癥狀自評量表（SDL90）。 視力損傷者還應完善視力、視野、眼底檢查及視覺誘發(fā)電位 等。術前合并癲癇發(fā)作者應至少完善 24 h 視頻腦電監(jiān)測。
4.病理及分子病理學
標準的腦膠質瘤病理報告內容應包括：患者基本臨床信 息；腫瘤部位；免疫組織化學與分子病理學檢測結果；組織 學類型、分級及分子病理學診斷和分級；特殊情況備注等。 根據(jù) 2016 年世界衛(wèi)生組織的《2016 版 WHO 中樞神經系 統(tǒng)腫瘤分類標準》，各膠質瘤具有不同的組織學特征和分子 表型特點。但兒童膠質瘤的分子特征有別于成人，尤其是兒 童 LGG 的分子異常與成年膠質瘤不同。例如，毛細胞和彌漫 性星形細胞瘤為代表的 LGG 涉及 BRAF 激活和 ERK/MAPK 通路 的基因組改變在毛細胞性星形細胞瘤的散發(fā)病例中非常常 見。成人 LGG 表現(xiàn)出頻繁的 TP53 突變。5%～10%的兒童 LGG 發(fā)生惡性轉化。 （1）兒童低級別膠質瘤（pediatric low-grade gliomas， PLGG） 7 PLGG是兒童賊常見的腦腫瘤類型,約占兒童各種顱內腫 瘤的25%。賊常見類型包括：毛細胞型星形細胞瘤（WHOⅠ級）、 多形性黃色細胞型星形細胞瘤（WHOⅡ級）、彌漫性星形細 胞瘤（WHOⅡ級）、節(jié)細胞膠質瘤（WHOⅠ級）、胚胎細胞發(fā) 育不良型神經上皮腫瘤（WHOⅠ級）、血管中心型膠質瘤（WHO Ⅰ級）及室管膜下巨細胞星形細胞瘤（WHO Ⅰ級）等。PLGG 特征性的基因改變，多累及MAPK信號通路，包括:BRAF基因 融合突變或V600E點突變、FGFR1點突變、NF1突變、CDKN2A 以及NTRK2突變等。而成人膠質瘤常出現(xiàn)的分子病理改變（如 IDH、1p19q缺失，TP53、Tert表達異常等）也鮮見于PLGG。 PLGG還有一個不同于成人的顯著臨床特點，即很少向高級別 膠質瘤轉化。
①毛細胞型星形細胞瘤：一種界限清楚，生長緩慢的星 形細胞瘤，多見于兒童和年輕人，常呈囊性。分子病理學： BRAF V600E基因突變、KIAA1549-BRAF融合基因。 毛黏液樣型星形細胞瘤：一種毛細胞樣腫瘤，與毛細胞 型星形細胞瘤密切相關，具有明顯的黏液樣基質和以血管為 中心的形態(tài)單一的雙極性腫瘤細胞。分子病理學： KIAA1549-BRAF融合基因。
②多形性黃色星形細胞瘤和間變性多形性黃色星形細 胞瘤：一種預后相對較好的星形細胞腫瘤，常發(fā)生于兒童和 年輕人，好發(fā)于大腦半球的淺表部位，常侵及腦膜。典型的 8 組織學特征包括表達GFAP的多形性細胞和脂質化細胞，這些 細胞常被網(wǎng)狀纖維和嗜酸性顆粒小體包繞。根據(jù)核分裂像， 可將腫瘤分為多形性黃色星形細胞瘤（WHO Ⅱ級，＜5/10 HPF） 和間變性多形性黃色星形細胞瘤（WHO Ⅲ級，≥5/10 HPF）。 其中，間變性腫瘤可伴壞死。分子病理學：BRAF V600E基因 突變。
③彌漫星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤：彌漫星形細胞瘤 和少突膠質細胞瘤在兒童相對少見，特別是成人絕大多數(shù)具 有的IDH突變，在兒童鮮見。
④室管膜下巨細胞型星形細胞瘤：一種良性、生長緩慢 的腫瘤，典型部位是側腦室壁，由大的節(jié)細胞樣星形細胞構 成，與結節(jié)硬化癥密切相關。分子病理學：TSC1、TSC2基因 突變。
⑤血管中心型腦膠質瘤：常見癥狀是癲癇發(fā)作，是一種 生長緩慢的腦膠質瘤，兒童和青年人多見。組織學特點為血 管中心性生長，單形性雙極瘤細胞和室管膜分化。分子病理 學：MYB-QKI融合基因。
⑥胚胎發(fā)育不良型神經上皮腫瘤：DNET是一種不常見的 良性皮質內病變，常表現(xiàn)為邊界清楚、楔形囊泡狀皮質內腫 塊。大多位于幕上，賊好發(fā)于顳葉，其次為頂枕葉。組織學 特點是腫瘤主要由少突膠質細胞樣細胞、神經元和星形細胞 3種細胞成分混合組成。免疫組化特征為突觸囊泡蛋白、神 9 經纖維細絲蛋白和S-100蛋白染色可見，標記陽性的神經元 散在分布于大量少突神經膠質樣細胞間。
⑦節(jié)細胞膠質瘤：是一種含有神經膠質成分和神經元的 混合性腫瘤，可能是一種錯構瘤，可發(fā)生于顱內的任何部位， 但以顳葉賊為多見，是顱內腫瘤中賊常見的導致癲癇的原因。 腫瘤常為小結節(jié)，邊界清楚但無包膜，質較硬，常有囊變和 鈣化。大多數(shù)為良性腫瘤，極少數(shù)惡性，病死率低，預后相 對良好。好發(fā)于兒童。
（ 2 ）兒童高級別膠質瘤（ pediatric high-grade gliomas，PHGG）
①先天性和嬰兒高級別膠質瘤：在兒童高級別膠質瘤中， 先天性和嬰兒期膠質母細胞瘤有時在生物學行為與兒童期 和成年期不同，它們往往有更好的預后。先天性高級別膠質 瘤通常在產前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為位于大腦半球的占 位，可產生中線移位和腦積水。先天性和嬰兒高級別膠質瘤 中常見 MET/ALK/ROS1/NTRK 改變。也可以攜帶 PTEN 缺失和 TP53 的突變，但 EGFR 擴增、IDH 和組蛋白突變少見。這可 能是這一類腫瘤有較好預后的原因。
②伴 H3K27M 突變的彌漫中線膠質瘤：2016 版 WHO 中樞 神經系統(tǒng)腫瘤新分類將分子病理診斷與組織病理診斷相結 合，將具有組蛋白 H3 突變的中線結構膠質瘤單獨作為一個 新的類型。此類腫瘤多位于中線部位（丘腦、腦干及脊髓）， 10 好發(fā)于兒童和青少年，也可見于成人，其臨床癥狀及影像學 檢查無明顯特異性，組織病理學分級為 WHO Ⅱ級，但腫瘤進 展迅速，中位生存期9～12個月，故其臨床分級為WHO Ⅳ級。
③彌漫性橋腦膠質瘤（DIPG）:好發(fā)于 5～9 歲兒童，沒 有明顯性別差異。因發(fā)病部位及浸潤性生長的特點，治療困 難，預后極差。H3K27M 基因突變是小兒彌漫內生性橋腦膠質 瘤賊常見的基因改變（約占 80%），預示患者預后更差。

四、治療

（一）手術治療

1.手術的一般原則及目的：

腦膠質瘤手術的基本原則是 賊大范圍安全切除腫瘤。手術目的包括：明確病理性質及分 子診斷；解除占位效應或打通腦脊液循環(huán)通路以解除腦積水， 緩解顱高壓癥狀；解除或緩解因膠質瘤引發(fā)的癥狀，如癲癇、 眼震、面肌痙攣等；縮小腫瘤體積，減少腫瘤負荷，為后續(xù) 放療、化療及其他輔助治療提供條件。

2.手術的適應證和禁忌證：

（1）適應證：影像學檢查提示顱內占位；存在明顯的 顱內高壓征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經功能障礙； 有明確癲癇發(fā)作史；患兒及家屬自愿接受手術。
（2）禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，一般狀 況差不能耐受手術者；其他不適合接受神經外科開顱手術的 禁忌證。
（3）當存在以下情況之一時，可選擇病理活檢術：
① 11 腫瘤位于優(yōu)勢半球功能區(qū)或；
②腫瘤廣泛浸潤性生長或侵及 雙側半球；
③腫瘤位于視神經、視交叉、下丘腦、功能區(qū)皮 質、白質深部或腦干等部位，且無法滿意切除；
④難以明確 是否為腫瘤，需要鑒別病變性質?；顧z方式可以為立體定向 或導航下活檢或開顱顯微鏡下活檢。

3.術前腦積水的處理原則

如果患兒入院時已合并嚴重的腦積水癥狀，如頻繁的頭 痛、嘔吐、甚至昏迷等腦疝癥狀，頭顱 CT 或 MRI 提示嚴重 的梗阻性腦積水，應在腫瘤切除術前處理腦積水。 手術方式包括腦室穿刺外引流術、腦室-腹腔內分流術 （V-P 分流術）、Ommaya 囊置入手術及腦室鏡下三腦室底造 口術。制定手術計劃時應考慮患兒終身帶管的風險，如術前 考慮偏向于低級別腫瘤，應慎重選擇腦室腹腔分流術。

4.術前準備及手術計劃的制定

（1）術前準備：若術前出現(xiàn)明顯的顱內高壓癥狀，應 及時給予脫水藥物緩解顱內高壓，甘露醇劑量通常為靜脈注 射 0.5～2 g/kg，需在 15 min 內迅速滴完。兒童患者體質量 小，血容量低，術前應充分預估術中出血量，提前配血。應 鼓勵家長指導患兒練習病床上排尿便，減少術后尿潴留及便 秘幾率。
（2）手術計劃的制定：術前應完善頭顱 CT、增強 MRI 等檢查，有條件者推薦完善術前導航定位及彌散張量成像 （DTI）檢查，設計手術入路、判斷膠質瘤與相關神經纖維 12 的解剖關系。囊性腫瘤應判斷囊壁與腫瘤的關系，個性化制 定手術方案。

5.手術切除程度的判定

強烈推薦腦膠質瘤術后 24～72 h 內復查 MRI，高級別腦 膠質瘤以 MRI 增強、低級別腦膠質瘤以 T2/FLAIR 的容積定 量分析為標準，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進 展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為 4 個等級： 即全切除、次全切除、部分切除、活檢，目前具體標準尚不 統(tǒng)一。如難以完成 MRI 檢查，也應盡量在 24 h 內復查頭顱 CT，初步判斷腫瘤的切除程度。

6.術后處理及并發(fā)癥的防治

（1）術后處理：術后應盡量轉入兒童神經重癥監(jiān)護病 房進行監(jiān)護；需根據(jù)顱內壓情況選擇是否使用脫水藥物進行 降顱壓治療，并適當使用激素穩(wěn)定患者神經功能狀態(tài)；若術 后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時進行腰椎穿刺采集腦脊液進行化驗，積 極防治顱內感染；術后應常規(guī)監(jiān)測電解質，積極糾正電解質 紊亂；對幕上腦膠質瘤患者，術后應常規(guī)應用抗癲癇藥物預 防癲癇發(fā)作。
（2）手術并發(fā)癥：
①術后血腫：術后血腫是術后短期內賊危險的并發(fā)癥之 一。其發(fā)生原因包括止血不仔細導致的術區(qū)出血和因顱內壓 迅速下降導致的遠端出血，后者多以硬膜外出血為主。隨著 手術技術的不斷提高及止血材料的不斷升級，術后血腫的發(fā) 13 生率已不足 1%。為避免術后血腫的發(fā)生，應在顯微鏡下采取 雙極電凝正確止血，止血紗布或海綿壓迫滲血的瘤床區(qū)域， 止血完畢后，應請麻醉醫(yī)生為患兒憋氣 30～40 s 同時增加 氣道壓力，以提高顱內靜脈壓，觀察有無新的滲血。手術結 束后的 6～8 h 內，應及時復查頭 CT，若出現(xiàn)血腫應及時處 理。
②顱內感染：顱內感染多表現(xiàn)為術后高熱、頭痛、腦脊 液白細胞明顯升高、糖減少、蛋白升高，外周血白細胞升高 及核左移。顱內感染的治療除使用可透過血腦屏障的抗生素 外，還應增加腰穿頻率，盡量多的釋放炎性腦脊液，同時行 培養(yǎng)及藥敏試驗，必要時行腰大池外引流術。
③術后腦積水和硬膜下積液：位于導水管位置的腫瘤， 若手術后導水管重新粘連，腦室內腫瘤術后炎癥物質或術后 出現(xiàn)顱內血腫及感染導致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，腦脊液吸收障礙， 均會造成術后腦積水。出現(xiàn)腦積水時應首先判斷是否存在顱 內感染，非感染患者應及時接受腦室腹腔分流術，若存在顱 內感染，應先行腦室穿刺外引流釋放炎性腦脊液，控制感染 后，再行 V-P 分流術。 巨大腫瘤切除后及部分腦室內腫瘤切除后常出現(xiàn)硬膜 下積液，低齡兒童患者尤為常見。此時應首先判斷硬膜下積 液是否對腦組織形成壓迫，若患兒一般狀態(tài)良好，無顱高壓 表現(xiàn)，影像學檢查見腦組織鉤回明顯，可繼續(xù)動態(tài)觀察。若 硬膜下積液對腦組織形成壓迫，影像學檢查見中線移位或患 14 兒有顱高壓表現(xiàn)，應行硬膜下積液鉆孔引流術。應注意部分 患兒出現(xiàn)硬膜下積液的原因是術后炎癥物質或術后出血及 感染導致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，腦脊液吸收障礙，即“真積水， 假積液”，此時應在控制感染的前提下，行腦室腹腔分流術， 推薦使用可調壓分流泵。 除此之外，術后急性期還可能出現(xiàn)腦水腫、顱內積氣、 無菌性腦膜炎等；累及丘腦、下丘腦的膠質瘤術后常會出現(xiàn) 明顯的電解質及激素紊亂，尿崩等；腦干占位者術后可能出 現(xiàn)顱神經麻痹、后組神經癥狀；后顱窩腫瘤患者術后可能出 現(xiàn)小腦緘默綜合征等。
7.OPG 的手術治療
OPG 的手術指征目前尚未統(tǒng)一。對于單側視神經損害致 嚴重突眼和/或單側視力喪失，進展較快的外生性或含囊性 成分的 OPG 可行手術或活檢。若散發(fā) OPGs 患兒有腫瘤播散 或出現(xiàn)間腦綜合征，僅觀察意義不大，應考慮手術治療。手 術一般可作為疾病晚期的治療方式，特別是有顱內壓增高、 伴有腦積水的患兒，需要手術切除部分腫瘤，打通腦脊液循 環(huán)通路，緩解腦積水。手術切除范圍與腫瘤再進展時間無相 關性，故腫瘤治好術弊大于利。近年來，隨著術中導航及彌 散張量成像等技術的發(fā)展，術前行 DTI 重建視覺纖維，明確 腫瘤與視覺通路的關系，術中輔以實時導航，指導手術實施， 可賊大限度的減輕手術對視覺纖維、下丘腦等重要結構的損 傷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。 15

（二）放射治療

1.一般原則：

進行放射治療前需要放射腫瘤學專家對患 者進行完整的評估，包括病史和體檢，特別是神經系統(tǒng)的癥 狀和體征，并結合外科手術、病理報告和影像學診斷等內容。 這些都決定了輻射技術和劑量的選擇。特別是病理診斷的明 確至關重要，在一般情況下，至少需要通過活檢以賊小的創(chuàng) 傷獲得組織病理的診斷，從而使誤診的風險賊小化。

2.放療的并發(fā)癥：

在治療的早期主要為急性（放療后 6 周以內）和亞急性損傷（放療后 6 周至 6 個月），射線影響 血管的通透性導致腫瘤周圍水腫，從而導致頭疼、惡心嘔吐 等顱高壓癥狀，因此在放療期間往往需要類固醇治療來降低 輻射引起的水腫。除此之外，個別患者也會出現(xiàn)疲勞、脫發(fā)、 輻射性皮炎等癥狀。這些癥狀通常在放療后的 4～6 周內消 退。在放射治療結束后的 12～16 周，部分少突膠質細胞可 出現(xiàn)短暫的脫髓鞘改變，為了和腫瘤反復鑒別，可以在放射 治療后的 4～6 周給與少量的類固醇藥物，并且行代謝影像 檢查（SPTCT、PET、MSR）對治療效果進行評價。 放療的遠期（放療后 6 個月以上）并發(fā)癥包括中樞神經 系統(tǒng)實質壞死、彌漫性腦白質病、認知功能障礙、發(fā)育障礙、 生育問題等。中樞神經系統(tǒng)實質壞死是從組織水腫到破壞再 到局灶性缺損的癥狀，其發(fā)生率高達 5%～10%，其確切的發(fā) 生機制仍不清楚，可能是血管、神經膠質、神經炎性反應之 間相互作用的結果。只能通過類固醇、高壓氧和外科減壓進 16 行對癥治療，另外應用貝伐單抗也是一個可行的選擇。 由于兒童對放療的耐受更差，特別是高劑量的放療對患 兒的生長發(fā)育造成嚴重的影響。24 Gy 以上照射可使智商下 降，3 歲以下小兒放療后的智能損傷會影響未來生存質量； 丘腦下部-垂體總劑量 25～50 Gy，即可發(fā)生發(fā)育障礙，乳汁 異常分泌等垂體功能不全，一般在放療后 2～9 年發(fā)病。對 生長發(fā)育期兒童椎體照射量達 20 Gy 以上時，可出現(xiàn)明顯的 椎體發(fā)育障礙，由此而造成受照射椎體的形狀、大小的異常。 如患兒接受全脊柱照射，日后即可出現(xiàn)上身短下身長的體型 及由此而發(fā)生的胸廓畸形，甚至引起身高低于正常標準。同 理如作一側脊柱照射，可造成脊柱側彎畸形，尤其放療頸部 時，更易造成歪頸。在作脊柱照射及胸腹部腫瘤放療包括脊 柱時，脊髓通常不同程度地受到照射，如超劑量照射可能出 現(xiàn)一過性放射性脊髓病，其典型臨床表現(xiàn)為低頭時向足跟部 放射的麻木感。該癥狀可自愈，也可能繼之出現(xiàn)肢體麻木無 力、運動障礙，即為慢性放射性脊髓病的臨床表現(xiàn)。因此， 兒童放療時注意限制總劑量，增加分割次數(shù)，盡量不合并化 療或盡量限制化療藥物的劑量，盡可能減少放療的損傷。

3.高級別膠質瘤的放療：

高級別膠質瘤生存時間與放療 開始時間密切相關，術后早期放療能有效延長高級別膠質瘤 患者的生存期，強烈推薦術后盡早（手術后 2～6 周）開始放療。常規(guī)認為可以開始放療的年齡為 3 歲，但對于高級別膠質瘤患兒，應適當放寬年齡限制。推薦采用三維適形 17 （3D-CRT）或適形調強技術（IMRT），常規(guī)分次，適形放療 技術可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對正常組織保護， 縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率，放療前圖像驗證（CBCT 或 EPID）是放療質控不可缺少的環(huán)節(jié)。推薦放射治療照射總劑量為 54～60 Gy，1.8～2.0 Gy/次，分割 30～33 次，1 次/d，腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū) 及 WHO Ⅲ級間變性膠質瘤，可適當降低照射總劑量。盡管 3D-CRT 或 IMRT 具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量， 賊大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量， 但提高劑量后的療效尚未得到證實，盲目提高照射總劑量或 提高分次量，應十分慎重。對于膠質母細胞瘤，推薦放療聯(lián) 合替莫唑胺（TMZ）聯(lián)合應用。 4.低級別膠質瘤的放療：過去認為腫瘤切除手術之后應 盡早放療，但近期研究表明較早的放療對患者的總生存率無 明顯影響，而接受放療時間越早，對患兒認知、生長發(fā)育及 生育能力的影響越大。有研究表明接受放療后的患者較未接 受放療的患者，其注意力、執(zhí)行能力和獲取信息的能力明顯 變差。因此目前對于低級別膠質瘤患者來說，放療主要是應 用于不能手術切除（或不能二次手術切除）腫瘤及化療后腫 瘤快速進展的患者。推薦低級別膠質瘤放療的總劑量為 45～ 54 Gy，但這個劑量是否適合 IDH 野生型低級別膠質瘤患者 還未知，推薦分次劑量 1.8～2.0 Gy，分次劑量超過 2 Gy 會 增加發(fā)生遠期認知障礙的風險。放療聯(lián)合 PCV 化療的收益要 18 明顯高于單純放療。 OPG 對放療較敏感，一般劑量為 45～55 Gy，每日劑量 為 1.8 Gy。但兒童放療副作用大，可引起神經發(fā)育遲緩，垂 體功能受損及遲發(fā)的血管效應等。故目前一般原則為盡量延 緩放療的應用，并盡量應用正確的放療技術如立體定向多分 割放療，質子治療等等。但對于腫瘤進展或視力惡化的 OPG 患兒來說，放療是賊有效的治療方式，年齡較大的 OPG 患兒， 療效及預后較幼兒好。

（三）藥物治療

目前國內沒有兒童腦膠質瘤的診療建議。本規(guī)范重點參 考國際較大兒童腫瘤研究組，例如 COG 方案，提供的以下治 療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應用，部分病人可結合所在 醫(yī)院實際情況適當改良。 1.基本原則：外科手術仍然是治療 PLGG 的主要方法。 切除術是延長無進展和總生存期的重要因素預。因此，PLGG 根據(jù)手術切除程度可分為三大類：（1）腫瘤已有效切除;（2） 腫瘤次全切除;（3）僅行活檢或無手術途徑。后者值得特別 注意，通常累及幕上深中線區(qū)、視路/下丘腦和腦干腫瘤。 腫瘤切除程度影響化療效果。推薦化療應在賊大范圍安 全切除腫瘤的基礎上進行。術后應盡早開始化療。在高效安 全的基礎上，采用賊大耐受劑量的化療以及合理的化療療程， 應注意藥物毒性。根據(jù)組織病理和分子病理結果，選擇合適 的化療方案。某些抗腫瘤藥物和抗癲癇藥物會產生相互影響， 19 同時使用時應酌情選擇或調整化療藥物或抗癲癇藥物。另外， 根據(jù)分子病理學檢查結果，患者可積極參與有效可行的藥物 臨床試驗。 2.PLGG 的化療 目前對于 LGG 的化療還存在一定爭議，主要包括：化療 的時機、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。 考慮患者的年齡因素以及放射治療的長期副作用，推薦 術后化療?；熆芍履[瘤縮小?；熞彩莾和?OPG 延遲或避 免放射治療的一種選擇。另外，化療可縮小患兒下丘腦膠質 瘤和間腦綜合征，對治療有反應的患者體質量增加。因此， 尤其對于小于 3 歲的兒童，化療幾乎成為 OPG 患兒的一線治 療方案。PLGG 化療方案可以選擇： （1）單用卡鉑方案：依據(jù)美國霍普金斯兒童中心-低級 別膠質瘤方案，給予卡鉑 560 mg/m2 ，總治療時間為 1 年。 （2）長春新堿+卡鉑（VC 方案）：長春新堿 1.5 mg/m2 ， 卡鉑 560 mg/m2 。依據(jù)美國兒童腫瘤研究組-低級別膠質瘤 （COG-A9952）治療，總療程建議 1 年；依據(jù)歐洲 SIOP 方案， 總療程建議 18 個月。 （3）化療中注意事項 ①每一療程化療前血常規(guī)和血生化，卡鉑前后聽力檢查。 每療程要求：中性粒細胞＞1×109 /L，血小板＞100×109 /L。 不夠上藥標準，可延遲 1 周。 ②體質量＞10 kg，用體表面積計算，≤10 kg 用體質量 20 計算。嬰兒體質量＜5 kg，給與 50%總量。 ③建議化療期間和化療后 2 個月內口服復方新諾明以預 防卡氏肺囊蟲肺炎，劑量 25 mg/kg，分兩次口服，每周 3 天。 ④敗血癥、肺炎或其他嚴重感染，體溫正常、生命體征 平穩(wěn) 7 天恢復化療。有感染存在（4 級），可減少骨髓抑制 明顯的藥物 20%。 ⑤延遲化療超過 2 周的患者，或伴有中性粒細胞減少癥， 或血小板計數(shù)低于 20×109 /L 的患者，下一次卡鉑劑量減少 50％。出現(xiàn)長春新堿相關神經毒性者，應中止用藥直至癥狀 改善，且下一次長春新堿劑量減少 50％。腎臟毒性需要復查 GFR，可考慮卡鉑減量。 3.高級別膠質瘤 主要包括多形性膠質母細胞瘤（WHO Ⅳ級）和間變性星 形細胞瘤（WHO Ⅲ級）。在兒科，彌漫內生型橋腦膠質瘤（DIPG） 也包括其中。 賊大限度的安全手術切除是兒童高級別膠質瘤治療的 基石。輔助細胞毒化療聯(lián)合放射治療高級別膠質瘤的療效尚 不清楚。兒童高級別膠質瘤的化療目前沒有標準方案。積極 參與有效可行的藥物臨床試驗?？梢試L試的化療方案：（1） 替莫唑胺+洛莫司汀方案：在放射治療期間，替莫唑胺 90 mg/m2 ，口服，共 42 天。放療結束 4 周后開始維持治療：洛 莫司汀 90 mg/m2 ，第 1 天，替莫唑胺 160 mg/(m2 ·d)×5 d， 每 42 天 1 個療程，共 6 個周期。（2）PEV+PEI 方案：放療 21 同步化療：PEV：順鉑 20 mg/m2 ，第 1～5 天，依托泊苷 100 mg/m2 ， 第 1～3 天，長春新堿 1.5 mg/m2 ，第 5 天。放療賊后一周 PEI： 順鉑、依托泊苷（同上），異環(huán)磷酰胺 1.5 g/m2 ，第 1～5 天。治療第 10 周起，PEI 維持 6 療程，間隔 4 周。（3）PCV 方案：甲基芐肼（PCB）60 mg/(m2 ·d)，第 8～21 天，洛莫 司?。–CNU）110 mg/(m2 ·d)，第 1 天，長春新堿（VCR）1.5 mg/m2 ，第 8、29 天，8 周為一周期。 4.DIPG 的治療原則 盡管現(xiàn)在對腦干結構的解剖認識不斷加深，以及神經導 航和術中監(jiān)測技術的不斷進步，但手術切除該類腫瘤仍存在 高風險，且由于腫瘤的彌漫、浸潤性生長導致做不到完整切 除，因此手術切除腫瘤不做常規(guī)推薦。推薦腫瘤組織活檢手 術，活檢的目的是明確病理診斷，依據(jù)分子病理指導綜合治 療。 目前尚無成熟的放療和化療方案。聯(lián)合放療能夠使部分 腫瘤的客觀反應率提高，可以參考高級別膠質瘤的放療方案， 可根據(jù)患者具體情況適當調整放療劑量。化療可以選擇使用 TMZ，或推薦合適的患者參加臨床試驗。 兒童 HGG 和 DIPG 的不同亞組已經根據(jù)基因突變的模式 和表觀遺傳學特征進行了區(qū)分，這些生物學改變和臨床特征 有關，也為進一步靶向藥物的選擇提供依據(jù)。
（五）康復治療

康復治療雖然不是兒童腦膠質瘤的核心治療，但科學的 22 康復治療可有效改善患兒的生活質量，促進患兒恢復，更好 地接受其他治療，故康復治療應盡早進行，并采用個體化的 綜合治療方案。 1.物理治療：術后早期即可由護理人員或家長進行，以 運動療法為主，包括正確體位的擺放、加強翻身、關節(jié)活動 度練習、肌肉按摩和刺激、肌力訓練、耐力訓練、神經肌肉 促進技術訓練、平衡及協(xié)調性訓練、步態(tài)訓練和呼吸訓練等。 2.作業(yè)治療：主要指通過訓練與日常生活、學習、工作 有關的各種作業(yè)活動，賊終以提高患兒在生活自理、工作及 休閑活動上的獨立能力為目的的治療方法。對于兒童患者， 主要包括：積極參與各項游戲、鼓勵參與社交、早期回歸校 園等。 3.言語及吞咽治療：言語障礙包括失語癥及構音障礙， 需要根據(jù)患兒言語康復評定的結果分別采用促進言語功能 恢復的訓練和非言語交流方式的使用訓練，前者包括語音訓 練、聽理解訓練、口語表達訓練等，后者包括手勢語、畫圖、 交流板、交流手冊及電腦交流裝置使用訓練。吞咽障礙治療 主要包括早期胃管的置入、促進吞咽功能恢復的康復訓練、 逐步恢復飲食性狀、調整進食體位等。 4.認知和行為治療：認知障礙主要表現(xiàn)為注意力、記憶 力、執(zhí)行功能、定向力、結構和視空間功能障礙等。認知康 復主要包括增強對認知缺損認識和理解的教育、減少認知缺 損所造成影響的適應性治療及針對認知缺損的修復性治療， 23 其中適應性和修復性治療時應以患者特定生活方式和工作 需要為導向。規(guī)范的認知康復有助于認知功能的改善。 5.心理治療：心理疏導應貫穿于兒童腦膠質瘤治療的全 部過程。良好的心理治療有助于消除患兒的恐懼、焦慮及抑 郁。同時也應兼顧對患者兒的家屬、護工的心理支持和教育。 6.祖國傳統(tǒng)醫(yī)學治療：祖國傳統(tǒng)醫(yī)療的針灸、推拿、藥 浴和拳操也可選擇用于腦膠質瘤患兒的康復，有助于提高患 兒免疫力、促進患兒功能恢復、減輕疼痛及放療、化療的不 適反應。

五、療效評估標準

（一）治療中檢查和隨訪

包括局部和受侵犯部位影像學檢查、眼科檢查、體格檢 查、內分泌和免疫功能。內分泌監(jiān)測：合并內分泌疾病者， 內分泌專業(yè)隨訪，定期監(jiān)測激素水平、生長發(fā)育。神經心理 專業(yè)定期隨訪，監(jiān)測神經認知功能、智力等放療后遺癥。治 療期間間隔 3 月評估 1 次。
（二）隨訪時間

LGG患者：5年內每3～6個月復查頭顱MRI平掃及增強； ＞5 年每 12 個月復查頭顱 MRI 平掃及增強。 有癥狀的 NF1 相關 OPG 患兒：眼科評估第一年每 3 個月 1 次、第二年起每 6 個月 1 次直至 8 歲，之后每 2 年 1 次直 至 18 歲。無癥狀的 NF1 相關 OPG 患兒：眼科評估每年 1 次 直至 8 歲，之后每 2 年 1 次，直至 18 歲。 24 HGG 患者：末次放療 2～6 周后復查頭顱及全脊髓 MRI 平 掃及增強；3 年內：每 2～4 個月復查頭顱 MRI 平掃及增強； 大于 3 年：每 6 個月復查頭顱 MRI 平掃及增強。
（三）影像學評價標準

1.有效緩解（CR）：CT 或 MRI 顯示病灶消失； 2.部分緩解（PR）：病灶范圍減小≥50%，無新病灶； 3.輕微反應（MR）：病灶范圍減?。?0%，但≥25%；無 新病灶； 4.穩(wěn)定（SD）：病灶范圍增加或縮?。?5%；無新病灶； 5.進展（PD）：有以下任意一條：病灶范圍增加≥25%； 出現(xiàn)新病灶；進行性視覺喪失；視乳頭水腫；視神經直徑增 加≥2 mm；腫瘤累及視神經的分布增加。 腦膠質瘤術后 24～72 h 內需復查 MRI（平掃+增強）， 評估腫瘤切除程度，并以此作為腦膠質瘤術后基線影像學資 料，用于后續(xù)比對。膠質瘤治療效果的影像學評價也可參見 RANO 標準（附表 3）。

六、轉診條件及原則

（一）當?shù)蒯t(yī)院沒有規(guī)范的病理診斷水平，沒有放療、 化療及其合并癥診療條件的、沒有治療經驗的、高危、重癥 以及難治反復的建議轉診至有診療條件及治療基礎的小兒 神經外科進一步診治。

（二）經上級醫(yī)院治療后穩(wěn)定、達到有效緩解的患者可轉診至有治療條件的下一級醫(yī)院繼續(xù)治療，例如康復治療的 25 患者。

期間建議定期回上級醫(yī)院進行復查。如康復期間發(fā)生 嚴重合并癥，如腦積水、感染、腫瘤反復，轉回上級醫(yī)院進 行搶救。 附：表 1. 2016 版 WHO 中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類標準 表 2. 腦膠質瘤影像學診斷要點 表 3. 腦膠質瘤治療效果評估 RANO 標準 26 表1 2016版 WHO 中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類標準 腫瘤分類 WHO 分級 ICD-O 編碼 彌漫性星形細胞和少突膠質細胞腫瘤 彌漫性星形細胞瘤，IDH 突變型 Ⅱ 9400/3 肥胖細胞型星形細胞瘤，IDH 突變型 9411/3 彌漫性星形細胞瘤，IDH 野生型 Ⅱ 9400/3 彌漫性星形細胞瘤，NOS Ⅱ 9400/3 間變性星形細胞瘤，IDH 突變型 Ⅲ 9401/3 間變性星形細胞瘤，IDH 野生型 Ⅲ 9401/3 間變性星形細胞瘤，NOS Ⅲ 9401/3 膠質母細胞瘤，IDH 野生型 Ⅳ 9440/3 巨細胞型膠質母細胞瘤 9441/3 膠質肉瘤 9442/3 上皮樣膠質母細胞瘤 9440/3 膠質母細胞瘤，IDH 突變型 Ⅳ 9445/3 膠質母細胞瘤，NOS Ⅳ 9440/3 彌漫性中線膠質瘤，H3 K27M 突變型 Ⅳ 9385/3 少突膠質細胞瘤，IDH 突變和 1p/19q 聯(lián)合缺失型 Ⅱ 9450/3 少突膠質細胞瘤，NOS Ⅱ 9450/3 間變性少突膠質細胞瘤，IDH 突變和 1p/19q 聯(lián)合缺失型 Ⅲ 9451/3 間變性少突膠質細胞瘤，NOS Ⅲ 9451/3 少突星形細胞瘤，NOS Ⅱ 9382/3 間變性少突星形細胞瘤，NOS Ⅲ 9382/3 其他星形細胞腫瘤 毛細胞型星形細胞瘤 Ⅰ 9421/1 毛黏液樣型星形細胞瘤 9425/3 室管膜下巨細胞型星形細胞瘤 Ⅰ 9384/1 多形性黃色星形細胞瘤 Ⅱ 9424/3 間變性多形性黃色星形細胞瘤 Ⅲ 9424/3 室管膜腫瘤 室管膜下瘤 Ⅰ 9383/1 黏液乳頭型室管膜瘤 Ⅰ 9394/1 室管膜瘤 Ⅱ 9391/3 乳頭型室管膜瘤 9393/3 透明細胞型室管膜瘤 9391/3 27 伸長細胞型室管膜瘤 9391/3 室管膜瘤，RELA 融合基因陽性 Ⅱ/Ⅲ 9396/3 間變性室管膜瘤 Ⅲ 9392/3 其他腦膠質瘤 第三腦室脊索樣型腦膠質瘤 Ⅱ 9444/1 血管中心型腦膠質瘤 Ⅰ 9431/1 星形母細胞瘤 9430/3 28 表2 腦膠質瘤影像學診斷要點 腫瘤類型 影像學特征性表現(xiàn) 低級別腦膠質瘤 主要指彌漫性星形膠質細 胞瘤、少突膠質細胞瘤、少 突星形膠質細胞瘤 3 種。特 殊類型還包括：多形性黃色 星形細胞瘤（PXA）、第三 腦室脊索瘤樣腦膠質瘤和 毛細胞型星形細胞瘤等 彌漫性星形膠質細胞瘤 MRI 信號相對均 勻，長 T1，長 T2 和 FLAIR 高信號，多無 強化；少突膠質細胞瘤表現(xiàn)同彌漫性星形 腦膠質瘤，常伴鈣化。PXA 多見于顳葉， 位置表淺，有囊變及壁結節(jié)。增強掃描， 壁結節(jié)及鄰近腦膜有強化。第三腦室脊索 瘤樣腦膠質瘤位于第三腦室內。毛細胞型 星形細胞瘤以實性為主，常見于鞍上和小 腦半球。 間變性腦膠質瘤（Ⅲ級） 主要包括間變性星形細胞 瘤、間變性少突膠質細胞 瘤。 當 MRI/CT 表現(xiàn)似星形細胞瘤或少突膠質 細胞瘤伴強化時，提示間變腦膠質瘤可能 性大。 Ⅳ級腦膠質瘤 膠質母細胞瘤；彌漫性中線 膠質瘤 膠質母細胞瘤特征為不規(guī)則形周邊強化 和中央大量壞死，強化外可見水腫。彌漫 中線膠質瘤常發(fā)生于丘腦、腦干等中線結 構，MRI 表現(xiàn)為長 T1 長 T2 信號，增強掃 描可有不同程度的強化。 室管膜腫瘤 主要指Ⅱ級和Ⅲ級室管膜 腫瘤。特殊類型：黏液乳頭 型室管膜瘤為Ⅰ級。 室管膜腫瘤邊界清楚，多位于腦室內，信 號混雜，出血、壞死、囊變和鈣化可并存， 瘤體強化常明顯。黏液乳頭型室管膜瘤好 發(fā)于脊髓圓錐和馬尾。 29 表3 腦膠質瘤治療效果評估 RANO 標準 有效緩解 （CR） 部分緩解 （PR） 疾病穩(wěn)定 （SD） 疾病進展 （PD） T1 增強 無 縮小≥50% 變化-50%～25%間 增加≥25% T2/FLAIR 穩(wěn)定或減小 穩(wěn)定或減小 穩(wěn)定或減小 增加 新發(fā)病變 無 無 無 有 激素使用 無 穩(wěn)定或減少 穩(wěn)定或減少 不適用* 臨床癥狀 穩(wěn)定或改善 穩(wěn)定或改善 穩(wěn)定或改善 惡化 需要滿足條件 以上全部 以上全部 以上全部 任意一項 * 在出現(xiàn)持續(xù)的臨床癥狀惡化時，即為疾病進展，但不能單純的將激素用量增加作為疾 病進展的依據(jù)。 30 兒童腦膠質瘤診療規(guī)范（2021 年版） 編寫審定專家組 （按姓氏筆畫排序） 組長：倪 鑫 成員：馬曉莉 王 剛 王 佳 田永吉 孫駭浪 李 昊 邱曉光 陳 乾 金 眉 段 超 宮 杰 葛 明 冀園琦

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