【佳學(xué)基因生殖中心】人類試管嬰兒移植胚胎的形態(tài)學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)

輔助生殖胚胎分級標(biāo)準(zhǔn)的制定

2010年，輔助生殖技術(shù)學(xué)會（SART）制定了胚胎分級系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)。隨后，整合歐洲和美國的胚胎學(xué)家在歐洲會議上形成的共識，制定了類似于SART的胚胎分類系統(tǒng)的國際共識標(biāo)準(zhǔn)，并被國際上各生殖中興廣泛采用。由于基因解碼技術(shù)的推廣和使用，基于基因信息的胚胎分級標(biāo)準(zhǔn)將用應(yīng)用于臨床。在制定和完善形成新的胚胎分級標(biāo)準(zhǔn)前，佳學(xué)基因生殖中心先完整介紹人類試管嬰兒移植胚胎的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

我們就輔助生殖技術(shù)（ART）實(shí)驗(yàn)室中胚胎質(zhì)量分級和報(bào)告國際標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施情況撰寫文章。2020年是試管嬰兒技術(shù)胚胎植入前分級歷史上的一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)。首先，在美國，輔助生殖技術(shù)協(xié)會（SART）要求對移植胚胎實(shí)現(xiàn)分級。胚胎學(xué)家和臨床醫(yī)生組成的SART胚胎形態(tài)學(xué)小組委員會設(shè)計(jì)了一個簡單的標(biāo)準(zhǔn)化分級系統(tǒng)，可以很容易地在任何人工輔助生殖實(shí)驗(yàn)室中實(shí)現(xiàn)。同時，在2009年，國際阿爾法學(xué)會（internationalsociety Alpha）召集了一群胚胎學(xué)家，就歐洲的胚胎分級問題達(dá)成共識。

在2010前，有許多系統(tǒng)被設(shè)計(jì)用來對胚胎進(jìn)行分級和篩選，簡單的分級系統(tǒng)將卵裂期胚胎的整體外觀劃分為一個等級，同時考慮到細(xì)胞的對稱性和碎片化。更復(fù)雜的系統(tǒng)使用一個公式來根據(jù)胚胎的外觀和發(fā)育來預(yù)測懷孕的可能性。對卵裂期胚胎的評估了使用了胚胎移植的天數(shù)。對于處于胚泡階段的胚胎，分級通常考慮到內(nèi)部細(xì)胞團(tuán)和營養(yǎng)外胚層的形態(tài)，以及囊胚腔的擴(kuò)張程度。盡管有多個評分系統(tǒng)，以及這些評級系統(tǒng)的復(fù)雜性，但沒用胚胎的優(yōu)劣使用α字母或數(shù)字來代替。

2004年，SART提出要求，將胚胎形態(tài)學(xué)添加到SART數(shù)據(jù)庫中。之所以提出這一要求，是因?yàn)镾ART成員擔(dān)心，盡管SART不鼓勵項(xiàng)目間成功率比較，這類比較是實(shí)際存在的。同時，且沒有直接的方法來衡量患者群體的差異。由于由形態(tài)學(xué)決定的胚胎質(zhì)量，與著床潛力有著顯著的關(guān)系，因此，形態(tài)學(xué)參數(shù)可以提供一種評估患者的生殖能力的機(jī)制。另外，收集形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)后，可以分級制度標(biāo)準(zhǔn)化，從而建立試管嬰兒質(zhì)量控制體系，優(yōu)化質(zhì)量提升流程。而且，這些信息可以用來減少移植胚胎的數(shù)量，進(jìn)而降低多胎包括雙胞胎的妊娠率。認(rèn)識胚胎分級對SART成員的潛在價(jià)值，2005年SART執(zhí)行委員會要求SART數(shù)據(jù)庫（SARTCORS）開發(fā)一個分級系統(tǒng)。開發(fā)小組委員會認(rèn)識到，胚胎分級系統(tǒng)必須[1]簡單，[2]由具有一定預(yù)測價(jià)值的有科學(xué)依據(jù)的參數(shù)組成，并且[3]易于在沒有常規(guī)使用這些標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室中采用。在這些指導(dǎo)原則下，開發(fā)了一個三點(diǎn)分級系統(tǒng)（良好、一般和較差），并發(fā)布了使用形態(tài)學(xué)特征對胚胎進(jìn)行分級的方法（表1）。

2006年6月開始為SART成員診所自愿收集移植胚胎的階段和等級。對數(shù)據(jù)的兩次分析，一次涉及7000個胚胎，另一次涉及70000個，都提供了第三天胚胎的階段和等級與植入率和活產(chǎn)率之間的強(qiáng)有力的關(guān)聯(lián)。從2010年3月起，胚胎移植前的分級數(shù)據(jù)的填報(bào)成為必需要求。盡管其他一些國家（如聯(lián)合王國和西班牙）已經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的胚胎分級系統(tǒng)，但阿爾法共識會議（阿爾法/歐洲人類生殖和胚胎學(xué)學(xué)會胚胎評估聯(lián)合研討會；土耳其伊斯坦布爾；2月26日，2010年）認(rèn)識到歐洲標(biāo)準(zhǔn)化的必要性。令人高興的是，這些國家傾向于使用一個實(shí)際上與SARTCORS系統(tǒng)有效相同的標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)。這種國際標(biāo)準(zhǔn)化有助于國際間的合作，通過獲取大量的移植周期數(shù)據(jù)，以便在短期內(nèi)研究特定人群的胚胎形態(tài)和周期結(jié)果之間的關(guān)系，以及長期的后代健康問題。
 

胚胎的發(fā)育是個動態(tài)的過程，首先精子與卵子結(jié)合，形成受精卵，這是第0天（D0）。正常的受精卵進(jìn)一步分裂發(fā)育，第1~3天（D1~3）的胚胎稱為卵裂期胚胎；而發(fā)育潛力好的胚胎到第5~6天（D5~6）就可能發(fā)育成囊胚。

形態(tài)學(xué)評分是目前賊常見、賊主要的優(yōu)質(zhì)胚胎篩選方法，根據(jù)胚胎在特定階段的外形進(jìn)行評估的方法，主要是從細(xì)胞數(shù)目、胞漿質(zhì)量以及有無碎片三個方面來評分。

卵裂期胚胎評分

卵裂期胚胎指的是卵子受精后1-3天的胚胎（D1-3）。

對D3胚胎的評分，通常會注重卵裂球細(xì)胞數(shù)目、卵裂是否均一以及碎片這三個方面。正常情況下，胚胎生長到第3天應(yīng)該具有8個細(xì)胞。但在實(shí)際培養(yǎng)過程中，胚胎發(fā)育快慢不一，一般認(rèn)為具有7-9個細(xì)胞的胚胎才會考慮評為優(yōu)胚。

形態(tài)學(xué)分級（I級賊佳）

I級：卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則，碎片≤5%；

II級：卵裂球大小略不均勻，形態(tài)略不規(guī)則，碎片>5%≤20%；

IV級：卵裂球大小嚴(yán)重不均勻，碎片>40%。

III級：卵裂球大小不均勻，形態(tài)可呈不規(guī)則，碎片>20%≤40%；

卵裂期胚胎評分=細(xì)胞數(shù)+胚胎級別評分

示例

8cII

8c：分裂細(xì)胞數(shù)目8個

II：碎片和卵裂球?qū)ΨQ評分為II級

7cIII

7c：分裂細(xì)胞數(shù)目7個

III：碎片和卵裂球?qū)ΨQ評分為III級

優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：7-9細(xì)胞數(shù)或融合期的胚胎（cm）+I 、II級，比如，cmI、8cI、8cII

囊胚期胚胎評分

與卵裂期胚胎的評分方法不同，培養(yǎng)到第5-6天的囊胚主要是由囊胚腔、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)、滋養(yǎng)層細(xì)胞組成。目前應(yīng)用賊為廣泛的是Gardner的人類囊胚分級系統(tǒng)，根據(jù)發(fā)育階段和內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)層細(xì)胞對囊胚進(jìn)行質(zhì)量評定。

囊胚腔的擴(kuò)張程度

根據(jù)囊胚腔的大小和是否孵化分為6期，2期以上賊佳。

1期：早期囊胚，囊胚腔小于囊胚總體積的一半；

2期：囊胚，囊胚腔大于囊胚總體積的一半；

3期：有效囊胚，囊胚腔占據(jù)了整個囊胚；

4期：擴(kuò)展囊胚，囊胚腔有效充滿胚胎，總體積變大，透明帶變薄；

5期：孵化囊胚，囊胚的一部分正從透明帶中孵出；

6期：孵出囊胚，囊胚有效從透明帶中孵出。

內(nèi)細(xì)胞團(tuán)分級

A級：細(xì)胞數(shù)目多，排列緊密；

B級：細(xì)胞數(shù)目少，排列松散；

C級：細(xì)胞數(shù)目很少。

根據(jù)滋養(yǎng)層分級

A級：上皮細(xì)胞由較多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)緊密；

B級：上皮細(xì)胞由不多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)松散；

C級：上皮細(xì)胞由稀疏的細(xì)胞組成。

囊胚期胚胎評分=發(fā)育階段+內(nèi)細(xì)胞團(tuán)+滋養(yǎng)層細(xì)胞

示例

4AA

4：擴(kuò)展期囊胚

A：細(xì)胞數(shù)目多，排列緊密

A：上皮細(xì)胞由較多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)緊密

3AB

3：有效期囊胚

A：細(xì)胞數(shù)目多，排列緊密

B：上皮細(xì)胞由不多的細(xì)胞組成，結(jié)構(gòu)松散

（后面兩個字母只對3級以上的囊胚有效）

可用囊胚標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)育第6天至少為3-6期+內(nèi)細(xì)胞團(tuán)、滋養(yǎng)層至少有1個B級以上，如4CB、6BC均可用。

移植低級別的胚胎能懷孕嗎？

我們知道，胚胎質(zhì)量很大程度上決定了試管的成功率，而胚胎質(zhì)量通過胚胎等級的體現(xiàn)，等級越高提示胚胎質(zhì)量越好，成功率相對也越高。

然而，不得不提的是，目前對于D3的胚胎評分停留在以“以貌取胚”的階段，這些評價(jià)存在一定的局限性。因此，即使外觀賊漂亮的胚胎也不能代表成功率一定100%。胚胎評分低一些，但只要有著良好的發(fā)育潛能，也同樣有著一定的成功率（影響成功率的因素很多，胚胎質(zhì)量是其中之一，還包括女方年齡，子宮內(nèi)膜的環(huán)境，母體激素水平及免疫狀況等，因此不必過于糾結(jié)胚胎評分的高低）。

形態(tài)固然重要，但發(fā)育潛能才是關(guān)鍵。評分較低的胚胎，其發(fā)育潛能未必不如評分高的胚胎。而且胚胎學(xué)家觀察到的只是一個時間節(jié)點(diǎn)，也許在后續(xù)的發(fā)育中評分低的胚胎還有轉(zhuǎn)機(jī)。放在整個人生維度來理解，胚胎評分低一些，但只要在底線之上（III級以上），有著良好的發(fā)育潛能，胚胎和胎兒的生長之路還長，同樣可以孕育希望和未來。這就像一場馬拉松比賽，起跑稍微慢一點(diǎn)，并不意味著全程的失敗。