【佳學(xué)基因檢測】以艾樂替尼為例說明肺癌靶向藥物基因檢測的作用

個(gè)性化治療側(cè)重于開發(fā)和驗(yàn)證特定的診斷測試，以識(shí)別賊有可能對特定治療產(chǎn)生反應(yīng)的患者。賊終目標(biāo)，尤其是在腫瘤學(xué)中，是利用對疾病的分子理解來優(yōu)化個(gè)體患者的治療并指導(dǎo)適當(dāng)?shù)闹委煼椒▉眍A(yù)防疾病。因此，腫瘤學(xué)中的個(gè)體化治療需要多種研究來實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：選擇賊佳治療藥物和劑量，選擇對特定治療藥物反應(yīng)賊有效的患者，并預(yù)測副作用，選擇和監(jiān)測患者進(jìn)行有效的臨床試驗(yàn)，確保藥物開發(fā)的成本效益和治療價(jià)值，并努力實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)療保健提供和改善。因此，產(chǎn)生足夠高質(zhì)量的臨床證據(jù)以用于確定適當(dāng)?shù)闹委煵呗允且粋€(gè)重要目標(biāo)。

正確醫(yī)學(xué)正在迅速轉(zhuǎn)向通過作用于特定蛋白質(zhì)的“靶向治療和診斷”方法 。因此，對各種生物標(biāo)志物進(jìn)行 CDx 測試的重要性正在增加。CDx 有助于根據(jù)分子靶點(diǎn)的診斷確定對特定治療反應(yīng)賊積極的患者。開發(fā)的靶向療法對具有特定基因突變或生物標(biāo)志物的患者有效，并且副作用較少。特別是，幾項(xiàng)臨床研究表明，靶向治療可提供更高的反應(yīng)率和更長的無進(jìn)展生存期和總生存期。然而，驗(yàn)證ALK的 IHC 方法重排篩選確定對目標(biāo)藥物的臨床反應(yīng)仍然缺乏。

佳學(xué)基因系統(tǒng)評價(jià)的目的是通過比較艾樂替尼和克唑替尼在ALK陽性 NSCLC 患者中的作用來評估伴隨診斷測試（IHC 方法）的臨床適用性。以前的研究評估了ALK陽性非小細(xì)胞肺癌患者中 IHC 測試的診斷正確性和臨床價(jià)值。然而，沒有關(guān)于 IHC 測試是否具有臨床適用性以選擇適合靶向治療的患者的系統(tǒng)評價(jià)。假設(shè)艾樂替尼的療效優(yōu)于克唑替尼。主要亮點(diǎn)結(jié)果可總結(jié)如下：艾樂替尼（68.4 個(gè)月，95% CI：61.0-75.9）的 PFS 比克唑替尼（48.7 個(gè)月，95% CI：40.4-56.9）長 19.7 個(gè)月。艾樂替尼（平均 79.5%）的 ORR 高于克唑替尼（平均 65.2%）。DOR 和 OS 由 HR 值 (<1) 確認(rèn)，表明艾樂替尼的風(fēng)險(xiǎn)低于克唑替尼。提示艾樂替尼治療ALK突變比克唑替尼更有效有以下幾個(gè)原因：艾樂替尼是一種高度選擇性的ALK抑制劑，可以克服激酶結(jié)構(gòu)域的二次突變，并且靶向與克唑替尼不同的ALK酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域。此外，艾樂替尼可抑制克唑替尼耐藥患者中發(fā)現(xiàn)的許多ALK突變（EML4-ALK、F1156Y、G1269A、L1152R和1151Tin）的影響。特別是研究結(jié)果中DOR可以延長的原因，似乎是因?yàn)榘瑯诽婺釋LK酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的親和力更強(qiáng)?？梢哉f，隨著 DOR 響應(yīng)深度的增加，PFS 也變得更長。通過這項(xiàng)研究，證實(shí)伴隨診斷（IHC）的臨床適用性與治療藥物療效的提高有關(guān)。

在 Camidge 等人中，根據(jù)遺傳變異 ( EML4-ALK 1-3) 和樣本類型（腫瘤和血漿）分析了生物標(biāo)志物可評估人群 (BEP) 亞組。對于 PFS，基于組織和血漿，艾樂替尼比克唑替尼長，HR 值（組織：0.42 和血漿：0.32）也很顯著（<1）。該結(jié)果表明，對于無法在臨床環(huán)境中使用組織樣本的患者，使用血漿樣本進(jìn)行診斷是可能的。盡管種系變異可能是體細(xì)胞變異，但組織學(xué)樣本的 IHC 分析是敏感且高度特異性的。然而，當(dāng)需要進(jìn)行新的活組織檢查時(shí)，采集樣本需要時(shí)間，并且由于組織退化而存在重復(fù)采樣帶來的負(fù)擔(dān)。血漿樣本通常收集在試管中，非常方便并且可以更快地收集。然而，在有限的樣本中，可能無法檢測到循環(huán)腫瘤 DNA (ctDNA)，這可能導(dǎo)致靈敏度低和假陽性結(jié)果。在 Hida 等人中，根據(jù)日本批準(zhǔn)的艾樂替尼劑量使用了較低的劑量。本研究證明艾樂替尼優(yōu)于克唑替尼，安全性評價(jià)結(jié)果良好。因此，有人建議用低劑量的艾樂替尼治療也是有效的。在 Mok 等人中，數(shù)據(jù)分三組進(jìn)行分析：(a) IHC (+) 和 FISH (+)，(b) IHC (+) 和 FISH（無信息），以及 (c) IHC (+) 和 FISH (-)。在所有三組中，艾樂替尼均顯示出比克唑替尼更好的結(jié)果。因此，陽性 IHC 結(jié)果表明，即使標(biāo)準(zhǔn) FISH 檢測結(jié)果為陰性或無信息，也可以考慮艾樂替尼治療。在 Novello 等人中，比較了艾樂替尼和接受克唑替尼治療的患者的化療。結(jié)果表明，艾樂替尼具有良好的療效和安全性，表明它可以被視為一種標(biāo)準(zhǔn)治療方法，尤其是對于顱外和顱內(nèi)疾病。彼得斯等人比較了克唑替尼和艾樂替尼在既往未經(jīng)治療的晚期ALK陽性 NSCLC 患者中的療效，包括無癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS) 癥狀。結(jié)果表明，艾樂替尼明顯更有效，并證實(shí)艾樂替尼在治療患有和未患有CNS疾病的患者中均有效。在 Zhou 等人中，克唑替尼和艾樂替尼在亞洲患者中比較了ALK陽性非小細(xì)胞肺癌。結(jié)果優(yōu)于艾樂替尼，并提供了額外的證據(jù)表明它對亞洲患者有效。

目前檢測ALK重排的方法有FISH、IHC、RT-PCR和NGS。雖然 FISH 是經(jīng)過臨床驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)測試，但它有局限性。它需要先進(jìn)的儀器設(shè)備，例如熒光顯微鏡，并且不具有成本效益。此外，ALK重排很少見，使其難以應(yīng)用于大樣本。RT-PCR基因檢測快速、簡單、廉價(jià)并且具有高通量。它也適用于非腫瘤細(xì)胞，因?yàn)橹挥?10% 的腫瘤含量就足夠了。然而，為了獲得高質(zhì)量的 RNA，需要進(jìn)行仔細(xì)的預(yù)處理，而其苛刻的性質(zhì)可能會(huì)限制其臨床應(yīng)用。

NGS基因檢測可以通過并行處理許多基因組操作來同時(shí)識(shí)別多個(gè)驅(qū)動(dòng)基因，以獲得大量的核苷酸序列信息，這與基于抗原-抗體對特定蛋白質(zhì)分子的反應(yīng)的 IHC 不同。此外，通常可以在癌癥相關(guān)基因的目標(biāo)平臺(tái)上檢測癌癥相關(guān)基因的無偏變異體。與系列基因檢測相比，靶向 NGS基因檢測對于有限的組織數(shù)量和其他類型的樣本（滲出液、細(xì)胞學(xué)、游離 DNA 和尿液）在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，它可能為使用液體活檢應(yīng)用程序診斷和監(jiān)測患者提供新的機(jī)會(huì)。但是，需要相對高質(zhì)量的樣本，并且數(shù)據(jù)分析可能需要很長時(shí)間。

因?yàn)?IHC可以潛在地檢測過表達(dá)的ALK嵌合蛋白，所以它可以常規(guī)診斷ALK陽性腫瘤并且是推薦的預(yù)篩選工具。然而，存在一個(gè)限制，即無法區(qū)分ALK蛋白的確切表達(dá)。因此，可能需要進(jìn)行額外的確認(rèn)測試。IHC 是一種抗體依賴性方法，已成功應(yīng)用于間變性大細(xì)胞淋巴瘤和炎性肌成纖維細(xì)胞腫瘤的分析。CDx 設(shè)備包括“Histofine ALK iAEP 試劑盒”和“VENTANA ALK 免疫組織化學(xué)測定”，兩者都被批準(zhǔn)為篩查接受艾樂替尼的患者的設(shè)備。由 5A4 抗體檢測的“Histofine ALK iAEP 試劑盒”使用過氧化物酶試劑將許多酶附著在抗原部位，這是一種比傳統(tǒng) IHC 方法更靈敏的裝置。薩維奇等人表明 5A4 IHC 分析顯示超過 90% 的性能，與 D5F3 分析相同。“VENTANA ALK 免疫組織化學(xué)測定”使用 D5F3 抗體檢測ALK中的激酶區(qū)域表達(dá)使用高靈敏度檢測系統(tǒng)放大ALK特異性信號。D5F3 抗體可識(shí)別所有病理產(chǎn)物中ALK激酶的 C 末端結(jié)構(gòu)域，包括FISH 未檢測到的復(fù)雜ALK重排。明卡等人在使用 D5F3 抗體的 IHC 測試中表現(xiàn)出優(yōu)異的性能（靈敏度 94%，特異性 100%）。因此，IHC 可能是ALK重排篩選的合適工具。因此，使用 IHC 方法的伴隨診斷測試有望通過降低 NSCLC 的惡化率并為每位患者確定適當(dāng)?shù)闹委焷碛糜谠S多臨床環(huán)境。

隨著分子診斷技術(shù)的進(jìn)步，預(yù)計(jì)下一代分析（如 NGS）之間的正確性比較將變得重要。

通過比較艾樂替尼和克唑替尼在ALK陽性 NSCLC 患者中的作用，評估了伴隨診斷測試（IHC 方法）的臨床適用性?？傊?，艾樂替尼在ALK陽性 NSCLC 患者中表現(xiàn)出更長的無進(jìn)展生存期、反應(yīng)持續(xù)時(shí)間和總生存期。此外，艾樂替尼的客觀緩解率高于克唑替尼。通過腫瘤基因解碼基因檢測，證實(shí)伴隨診斷（IHC）的臨床適用性與治療藥物療效的提高有關(guān)。因此，伴隨診斷試驗(yàn)（IHC法）是在ALK陽性NSCLC患者中選擇艾樂替尼的臨床有用方法。