【佳學(xué)基因檢測(cè)】靶向藥物帕唑帕尼對(duì)軟組織肉瘤的正確治療作用

靶向藥物帕唑帕尼基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

鹽酸帕唑帕尼，也稱為 Votrient，是一種主要用于治療某些類型癌癥的藥物，包括腎細(xì)胞癌和軟組織肉瘤。 作為一種血管生成抑制劑，它靶向血管內(nèi)皮生長因子受體 (VEGFR)，從而限制對(duì)腫瘤的營養(yǎng)供應(yīng)，減緩其生長或可能導(dǎo)致其縮小。 Votrient 的作用是阻斷一種叫做酪氨酸激酶的蛋白質(zhì)的作用，破壞促進(jìn)細(xì)胞增殖和存活的信號(hào)通路。 這種靶向治療已證明可有效提高患者的無進(jìn)展生存率，被認(rèn)為是腫瘤學(xué)的重要治療選擇。 然而，與其他癌癥療法一樣，Votrient 的使用也與潛在的副作用有關(guān)，醫(yī)生必須小心處理這些副作用以確保患者的健康。
 

帕唑帕尼目前是一種被批準(zhǔn)用于治療軟組織肉瘤（STS）多種組織亞型的酪氨酸激酶抑制劑。帕唑帕尼賊初被開發(fā)為血管內(nèi)皮生長因子受體的小分子抑制劑，臨床前工作表明，帕唑帕尼通過抑制血管生成和腫瘤生成信號(hào)通路，產(chǎn)生抗癌效果。在早期研究中建立了賊佳的劑量和安全性評(píng)估，并批準(zhǔn)用于治療晚期腎細(xì)胞癌之后，帕唑帕尼被應(yīng)用于軟組織肉瘤（STS）的研究。一個(gè)具有里程碑意義的III期隨機(jī)研究顯示，與安慰劑相比，帕唑帕尼在預(yù)先處理的各種亞型的STS患者中改善了無進(jìn)展生存率。帕唑帕尼在特定STS亞型的有效性已經(jīng)在現(xiàn)實(shí)世界基礎(chǔ)的病例系列中進(jìn)一步描述，在混合型和亞型特異性的軟組織肉瘤（STS）隊(duì)列中都有體現(xiàn)。佳學(xué)基因的工作重點(diǎn)之是是選擇臨床驗(yàn)證的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物可用于選擇接受帕唑帕尼治療的晚期STS患者。

軟組織肉瘤靶向藥物基因檢測(cè)的應(yīng)用情況介紹：

帕唑帕尼是一種口服多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，其抗腫瘤效果主要是通過選擇性抑制血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)介導(dǎo)的血管生成以及直接阻斷促生長的受體酪氨酸激酶(RTKs)，包括血小板源生長因子受體(PDGFRs)、成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFRs)和KIT。在獲得用于治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(mRCC)的市場(chǎng)授權(quán)后，帕唑帕尼成為了進(jìn)步（并且目前僅有的）用于治療多種亞型高級(jí)軟組織肉瘤(STS)的TKI。這項(xiàng)批準(zhǔn)是基于一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照的III期隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果，該試驗(yàn)顯示接受帕唑帕尼治療的預(yù)先處理的高級(jí)STS患者的無進(jìn)展生存期(PFS)顯著延長。然而，盡管有抗腫瘤效果的證據(jù)，但在接受帕唑帕尼和接受安慰劑治療的患者之間并未觀察到總生存期(OS)的顯著差異。PFS增加無法轉(zhuǎn)化為OS益處這一情況不利地影響了對(duì)帕唑帕尼的成本評(píng)估，導(dǎo)致在全球某些健康經(jīng)濟(jì)體中對(duì)此類指示的資金有限。目前對(duì)帕唑帕尼反應(yīng)和抗藥性的臨床機(jī)制理解不足，并且對(duì)能夠前瞻性選擇賊有可能從帕唑帕尼中受益的STS患者群體的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物存在未滿足的需求，從而提高藥物的臨床效率。在《靶向藥物帕唑帕尼對(duì)軟組織肉瘤的正確治療作用》中，軟組織肉瘤基因解碼基因檢測(cè)總結(jié)了帕唑帕尼的臨床前和早期臨床開發(fā)，探討了在STS中的療效，并概述了通過努力尋找帕唑帕尼反應(yīng)生物標(biāo)志物所得到的報(bào)告數(shù)據(jù)。
 

帕唑帕尼靶向藥物基因檢測(cè)的臨床前開發(fā)

帕唑帕尼是通過化合物的化學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)的，它能抑制VEGFR2，這是腫瘤血管生成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)器。在使用直接激酶活性測(cè)定法確定初始引物復(fù)合物作為VEGFR2的抑制劑后，進(jìn)行化學(xué)優(yōu)化以提高抑制效力并改善小鼠模型中的藥代動(dòng)力學(xué)(PK)特性。優(yōu)化的分子還顯示出對(duì)VEGFR1和VEGFR3，以及其他密切相關(guān)的RTKs，包括PDGFRB，KIT，F(xiàn)GFR1和巨噬細(xì)胞集落刺激因子1受體(CSF1R)的抑制效力。。對(duì)藥物生物活性的藥效動(dòng)力學(xué)(PD)研究在一系列的體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)中進(jìn)行。用帕唑帕尼處理培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞(HUVECs)導(dǎo)致了VEGF介導(dǎo)的VEGFR2磷酸化的強(qiáng)力抑制，以及相關(guān)的HUVEC增殖的抑制。帕唑帕尼也顯示出在人肺癌細(xì)胞和包皮成纖維細(xì)胞中抑制KIT和PDGFRB的配體介導(dǎo)的磷酸化，盡管該藥對(duì)未明確的腫瘤細(xì)胞板塊的增殖沒有影響。在小鼠眼睛血管生成模型和皮下植入配體含有的Matrigel塞中顯示出抑制血管生成。口服帕唑帕尼給予免疫缺陷的小鼠，與劑量依賴性抑制已建立的人結(jié)腸，黑色素瘤，前列腺，乳腺，腎臟和乳腺癌細(xì)胞系異種移植物的生長有關(guān)。穩(wěn)態(tài)血漿濃度顯示為在體內(nèi)抑制VEGFR2磷酸化，血管生成和異種移植物生長提供賊佳效果，VEGFR2激酶活性的抑制與異種移植物中的抗腫瘤效果有強(qiáng)烈的相關(guān)性。

更多的臨床前證據(jù)表明，帕唑帕尼的抗腫瘤效果可能不僅通過抑制血管生成來介導(dǎo)，而且可能也通過直接作用于腫瘤細(xì)胞來介導(dǎo)。一項(xiàng)研究調(diào)查了帕唑帕尼在人類多發(fā)性骨髓瘤模型中的效果，發(fā)現(xiàn)，除了抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖和體內(nèi)腫瘤血管生成外，該藥還對(duì)腫瘤細(xì)胞和異種移植物有直接的抗增殖和促凋亡效果。這種對(duì)骨髓瘤細(xì)胞的效果與下調(diào)多種參與細(xì)胞因子和趨化因子信號(hào)傳導(dǎo)，細(xì)胞周期，胰島素受體途徑等途徑的癌相關(guān)基因，以及上調(diào)促凋亡基因有關(guān)。在一系列研究中，帕唑帕尼已經(jīng)被顯示為全RAF抑制劑，并通過在癌細(xì)胞中抑制MAPK途徑信號(hào)傳導(dǎo)來發(fā)揮抗癌效果，無需展示抗血管生成效果。在體內(nèi)和一種腦部親和性的Her2陽性，BRAF突變的乳腺癌細(xì)胞系的異種移植模型中，帕唑帕尼阻止了大腦轉(zhuǎn)移的生長，這與減少的MAPK途徑激活有關(guān)，但血管生成的標(biāo)記無變化。后續(xù)在同一乳腺癌異種移植模型中的研究顯示，帕唑帕尼抑制大腦轉(zhuǎn)移生長伴隨著PDGFRB表達(dá)的，與轉(zhuǎn)移相關(guān)的星形膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量的減少，這暗示了帕唑帕尼介導(dǎo)的治療調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境(TME)可能的作用。在后續(xù)的研究中，使用了一組乳腺癌和黑色素瘤細(xì)胞系，它們具有不同的BRAF突變狀態(tài)，然后在原位異種移植模型中接受帕唑帕尼治療。在這里，無論是野生型還是exon-11突變的BRAF的異種移植物都表現(xiàn)出對(duì)帕唑帕尼的明顯敏感性，以及腫瘤細(xì)胞中MAPK途徑激活的對(duì)應(yīng)減少和血管生成的減少。

總的來說，這些臨床前的數(shù)據(jù)表明，帕唑帕尼是一種強(qiáng)大的抑制劑，能夠抑制參與血管生成和腫瘤發(fā)生途徑的幾個(gè)關(guān)鍵激酶。它的抗腫瘤效果既通過抗血管生成作用，也通過直接對(duì)抗癌細(xì)胞的活動(dòng)來介導(dǎo)。
 

PALETTE III 期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (RCT)

基于 EORTC II 期研究的結(jié)果，STBSG 與葛蘭素史克（帕唑帕尼的制造商）合作，開展了帕唑帕尼在軟組織肉瘤 (PALLETTE) 研究中的探索，這是一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照的 III 期 RCT6 . 在這項(xiàng)國際性多中心試驗(yàn)中，患有進(jìn)展性晚期 STS 的成年患者以 2:1 的比例隨機(jī)分配接受帕唑帕尼 800mg 每天一次或安慰劑治療，直至疾病進(jìn)展、出現(xiàn)不可接受的毒性或患者退出。 接受安慰劑治療進(jìn)展的患者不允許在試驗(yàn)中交叉使用帕唑帕尼。 資格標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，患者必須接受過 1 到 4 線的先前全身治療，包括蒽環(huán)類藥物，以治療晚期疾病。 大多數(shù)常見的 STS 組織學(xué)亞型都符合入組條件——值得注意的是，根據(jù)早期有限活性的 II 期證據(jù)，LPS 未包括在該 III 期試驗(yàn)中。 PFS 是主要終點(diǎn)，樣本量旨在提供 95% 的功效來檢測(cè) 6 個(gè)月時(shí)無進(jìn)展率的 15% 差異，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比為 0.63。 該樣本量還將提供 90% 的功效來檢測(cè) OS 的 HR 0.67，這與毒性和生活質(zhì)量措施一起包含在次要終點(diǎn)中。

2008 年 10 月至 2010 年 2 月期間，369 名患者被隨機(jī)分組，其中 246 名分配給帕唑帕尼，123 名分配給安慰劑。 在意向治療隊(duì)列的分析中，在中位隨訪 25 個(gè)月后，帕唑帕尼的中位 PFS 有臨床顯著的 3 個(gè)月改善（4.6 與 1.6 個(gè)月；HR 0.31；95% CI 0.24 –0.40；p < 0.0001)。 OS 無顯著差異（中位 OS 12.5 與 10.7 個(gè)月；HR 0.86；95% CI 0.67–1.11，p⟩=⟩0.2514）。 帕唑帕尼組和安慰劑組分別有 49% 和 63% 的患者接受了試驗(yàn)后全身治療。 帕唑帕尼組和安慰劑組的賊佳客觀反應(yīng)分別為 6% 和 0% 的部分反應(yīng)、67% 和 38% 的疾病穩(wěn)定以及 24% 和 62% 的患者的疾病進(jìn)展/死亡 . 安全性和毒性數(shù)據(jù)與早期的帕唑帕尼研究大致一致，疲勞、高血壓、腹瀉和厭食是不常發(fā)生的 3-4 級(jí)毒性。 在帕唑帕尼組中觀察到左心室射血分?jǐn)?shù)降低、血栓栓塞事件和氣胸略微過度。 帕唑帕尼組 8 名治療期間死亡患者中有 1 名死于多器官衰竭，可能與研究藥物有關(guān)。 隨后，一項(xiàng)與健康相關(guān)的探索性生活質(zhì)量分析報(bào)告稱，接受帕唑帕尼和安慰劑治療的患者的總體健康狀況評(píng)分沒有顯著差異，而與腹瀉、厭食、惡心、疲勞和 角色功能有利于安慰劑。

隨后對(duì)來自 PALETTE 研究的日本亞組進(jìn)行的事后分析 (n = 47) 表明總體研究人群的 PFS 和 OS 獲益水平相似。 在日本亞組和總體研究人群中，帕唑帕尼相關(guān)毒性的類型或嚴(yán)重程度沒有總體差異，盡管日本患者的劑量減少率更高，平均日劑量更低。 在日本隊(duì)列中觀察到較低的帕唑帕尼暴露但等效的療效可能表明不同種族群體之間的對(duì)比 PK 曲線。 然而，鑒于這些試驗(yàn)中帕唑帕尼劑量的減少由研究者自行決定，更頻繁的劑量減少可能反映了實(shí)踐中的區(qū)域差異。 在使用帕唑帕尼或舒尼替尼進(jìn)行 RCT 治療的 mRCC 患者中進(jìn)行 TKI 安全性的類似比較報(bào)告了類似的藥物暴露水平，但亞洲亞組與非亞洲亞組的不良事件模式和嚴(yán)重程度不同。 同時(shí)，一項(xiàng)在日本人群中進(jìn)行的帕唑帕尼 I 期研究報(bào)告了與初始 I23 期相似的 PK 曲線。 盡管這些數(shù)據(jù)并未提供帕唑帕尼 PK 和 PD 特征的種族和地理差異的一致圖片，但不同種族之間許多癌癥和非癌癥藥物代謝的公認(rèn)差異表明種族背景可能導(dǎo)致個(gè)體間差異 帕唑帕尼暴露和毒性 。

PALETTE 試驗(yàn)數(shù)據(jù)的進(jìn)一步事后亞組分析，結(jié)合之前的 II 期數(shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注接受帕唑帕尼治療的子宮肉瘤患者（n = 44，88.6% LMS，84.1% 高級(jí)）26。 與 PALETTE 研究中接受安慰劑的子宮肉瘤患者相比，隨機(jī)分配至帕唑帕尼的患者具有顯著更長的中位 PFS（3.0 對(duì) 0.8 m，p < 0.001）和中位 OS（17.5 對(duì) 7.9 m，p = 0.038）。

PALETTE研究的結(jié)果被認(rèn)為反映出帕唑帕尼在符合條件的人群中具有臨床意義的活性和效益，這導(dǎo)致該藥品在2012年在美國和歐洲獲得了用于治療非脂肪肉瘤亞型的晚期STS的許可。亞組分析表明，帕唑帕尼的療效和安全性在日本和非日本人群中是類似的，其在子宮肉瘤中的療效與非子宮肉瘤中的療效大致相當(dāng)。
 

帕唑帕尼靶向藥物基因檢測(cè)如何提高治療效果？

在一項(xiàng)隨機(jī) III 期研究中，與安慰劑相比，帕唑帕尼在 STS 中的作用得到改善，PFS 得到改善，而生活質(zhì)量沒有相關(guān)惡化，以及“真實(shí)世界”環(huán)境中的批準(zhǔn)后經(jīng)驗(yàn)報(bào)告。 然而，帕唑帕尼治療對(duì)個(gè)體患者的益處是高度可變的，并且在罕見的客觀腫瘤反應(yīng)的情況下，通常難以確認(rèn)。 此外，盡管 RCT 證據(jù)表明在治療選擇有限且預(yù)后不良的患者組中具有抗腫瘤作用，但帕唑帕尼治療組和安慰劑治療組的 OS 沒有顯著差異。 尚未確定為什么顯著的 PFS 增益沒有轉(zhuǎn)化為 OS 益處； 提出的解釋包括缺乏統(tǒng)計(jì)功效、后續(xù)試驗(yàn)后治療的混雜效應(yīng)或潛在的“反彈”效應(yīng)，其中帕唑帕尼的初始治療可能會(huì)選擇或誘導(dǎo)更具侵襲性的后續(xù)表型，或者，在之后遇到加速進(jìn)展 停止治療。 在未選擇的 STS 人群中缺乏已證實(shí)的 OS 益處對(duì)帕唑帕尼的成本效益評(píng)估產(chǎn)生了不利影響，導(dǎo)致在幾個(gè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)體中獲得該藥物的機(jī)會(huì)有限。 前瞻性識(shí)別賊有可能受益于帕唑帕尼的晚期 STS 患者的能力將有助于臨床決策制定，提高藥物的臨床和成本效益，并改善患者體驗(yàn)和生存結(jié)果。 還沒有任何常規(guī)記錄的臨床病理學(xué)參數(shù)或?qū)嶒?yàn)分析顯示能夠始終如一地區(qū)分患者從帕唑帕尼中獲益的可能性更高或更低。

由于帕唑帕尼對(duì)許多腫瘤血管生成分子介質(zhì)的抑制活性，以及使用基于多重抗體的測(cè)定法評(píng)估血液中蛋白質(zhì)水平相對(duì)容易，生物標(biāo)志物研究迄今為止主要集中在研究循環(huán)血管生成因子 (CAF) . 在 mRCC 中尤其如此，這種疾病的血管生成途徑失調(diào)已知會(huì)顯著促進(jìn)腫瘤的發(fā)展，帕唑帕尼和其他靶向血管生成介質(zhì)的 TKI 已成為既定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。 這些研究已經(jīng)確定了不同的 CAF 或細(xì)胞因子庫，其基線水平或?qū)χ委煹姆磻?yīng)變化與 TKI 治療后的不同結(jié)果相關(guān)。 然而，許多此類研究的回顧性性質(zhì)以及前瞻性研究中生物標(biāo)志物與治療效果之間缺乏相互作用限制了此類研究為尋找帕唑帕尼的預(yù)測(cè)性而非預(yù)后性生物標(biāo)志物提供信息的程度。 在對(duì)帕唑帕尼的非對(duì)照 II 期或隨機(jī) III 期研究中治療的 mRCC 患者的前瞻性收集的治療前血樣進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)了這種情況的一個(gè)例外。 在初步篩選 17 名 CAFS 與 II 期隊(duì)列結(jié)果的關(guān)聯(lián)后，隨后將 7 名候選者用于 III 期隊(duì)列的驗(yàn)證。 其中，白細(xì)胞介素 8 (IL-8) 和骨橋蛋白被驗(yàn)證為 PFS 的陰性預(yù)后生物標(biāo)志物，但不是預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物。 然而，白細(xì)胞介素 6 (IL-6) 水平對(duì)帕唑帕尼后結(jié)果的影響與帕唑帕尼暴露顯著相互作用，表明雖然基線 IL-6 升高的患者比 IL-6 低的患者預(yù)后更差， 前者是帕唑帕尼治療帶來賊大益處的組。 盡管有關(guān)于帕唑帕尼在 mRCC 中基線循環(huán) IL-6 水平的高水平證據(jù)，但該生物標(biāo)志物迄今尚未影響常規(guī)實(shí)踐，原因包括 IL-6 檢測(cè)的分析可重復(fù)性有限以及缺乏獨(dú)立前瞻性研究的驗(yàn)證 隊(duì)列。 其他研究調(diào)查了基于腫瘤的帕唑帕尼生物標(biāo)志物，包括回顧性評(píng)估基于基因表達(dá)的 mRCC 分子亞群、缺氧誘導(dǎo)因子 (HIF) 水平或組織系列中的 von Hippel-Lindau 腫瘤抑制基因 (VHL) 突變狀態(tài)。 這些研究表明了所研究標(biāo)志物的預(yù)后關(guān)聯(lián)，但由于其回顧性設(shè)計(jì)和缺乏驗(yàn)證，其預(yù)測(cè)效用仍未得到證實(shí)。

幾項(xiàng)研究報(bào)告了基線生物標(biāo)志物與帕唑帕尼在晚期 STS 患者中的療效具有推定的預(yù)測(cè)關(guān)聯(lián)。 斯萊弗等人。 檢查了來自 EORTC II 期試驗(yàn)的 85 名患者的血清細(xì)胞因子和血管生成因子水平，并證明促血管生成肝細(xì)胞生長因子 (HGF) 和堿性神經(jīng)生長因子 (bNGF) 的基線血漿水平升高與 PFS 較差相關(guān) 接受帕唑帕尼治療的患者。 這些發(fā)現(xiàn)與帕唑帕尼作為抗血管生成劑的作用以及各種 CAF 與帕唑帕尼后存活率低下的關(guān)聯(lián)相一致，但該研究的影響受到報(bào)告錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)率高以及缺乏獨(dú)立隊(duì)列驗(yàn)證的限制。

患者循環(huán)中的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞 (NLR) 的比率可以作為癌癥患者全身炎癥狀態(tài)的易于測(cè)量的標(biāo)志物。 高 NLR 已被證明是多種實(shí)體瘤類型的陰性預(yù)后標(biāo)志物。 在 EORTC II 期和 III 期研究中，在治療前基線和治療 50 天后收集的血樣用于評(píng)估 333 名接受帕唑帕尼治療的患者的 NLR 和帕唑帕尼結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)63。 盡管無論使用帕唑帕尼或安慰劑治療如何，基線時(shí) NLR 升高都是不良預(yù)后標(biāo)志物，但未觀察到基線和第 50 天之間 NLR 的變化模式（穩(wěn)定，增加或減少 >40%）與 PFS 或 OS 有任何關(guān)聯(lián) . 相比之下，在日本幾個(gè)中心對(duì) 25 名接受帕唑帕尼治療的患者進(jìn)行的一項(xiàng)小型研究中，NLR 從基線到治療第 4 周的下降顯示與 PFS 改善高度顯著相關(guān)，而基線 NLR 與預(yù)后無關(guān)。 該研究使用更高的截止值來定義高和低 NLR 患者（基于隊(duì)列中值 NLR 值）并且沒有提供關(guān)于什么構(gòu)成治療期間 NLR 顯著變化的定義，這可能導(dǎo)致與 EORTC 的差異 隊(duì)列分析。 無論如何，除了持續(xù)觀察到的 NLR 在 STS 和其他癌癥中的預(yù)后關(guān)聯(lián)之外，它作為帕唑帕尼的潛在預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物的作用似乎沒有什么希望。

在佳學(xué)基因所從事的一項(xiàng)研究中，使用了下一代測(cè)序（NGS）技術(shù)對(duì)19例接受抗血管生成劑（18例接受帕唑帕尼，1例接受舒尼替尼）治療的晚期STS患者的治療前腫瘤樣本中的405個(gè)與癌癥相關(guān)的基因進(jìn)行了測(cè)序。 TP53和RB1是唯二發(fā)現(xiàn)在>20%的患者（分別在10例和6例患者中）中發(fā)生變異的兩個(gè)基因，所有檢測(cè)到的TP53突變預(yù)計(jì)會(huì)導(dǎo)致功能喪失（DNA結(jié)合和/或四聚體化領(lǐng)域的錯(cuò)義突變或者純合性缺失）。盡管RB1的突變狀態(tài)與帕唑帕尼治療后的預(yù)后沒有關(guān)聯(lián)，但TP53突變腫瘤的患者的PFS顯著長于TP53野生型腫瘤的患者。