【佳學(xué)基因檢測(cè)】基因檢測(cè)指導(dǎo)下的胰腺癌免疫治療

胰腺癌被認(rèn)為是免疫原性差、免疫冷性的腫瘤，因?yàn)樗鼘?duì)常見(jiàn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如抗PD-1和抗CTLA-4抗體）的反應(yīng)效果有限。這種抵抗現(xiàn)象部分是由于腫瘤微環(huán)境（TME）中的免疫抑制機(jī)制所致。盡管免疫檢查點(diǎn)抑制（ICB）在其他類型癌癥中取得了顯著的成功，但單獨(dú)使用ICB治療對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）患者的效果仍然有限。研究表明，單獨(dú)使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑或與抗PD-1及抗CTLA-4抗體聯(lián)合使用時(shí)，治療的總體反應(yīng)率（ORR）分別為0%和3%。在本部分中，將介紹多種免疫治療策略，包括溶瘤病毒療法（OVT）、過(guò)繼細(xì)胞轉(zhuǎn)移療法、免疫檢查點(diǎn)抑制（ICB）、癌癥疫苗以及針對(duì)髓系細(xì)胞的免疫療法（見(jiàn)圖1）。

圖 1：胰腺癌治療中的免疫治療策略

胰腺導(dǎo)管腺癌的免疫反應(yīng)由樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）、炎性巨噬細(xì)胞和CD4+ 輔助T細(xì)胞引導(dǎo)的抗原呈遞機(jī)制啟動(dòng)，從而激活CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞消除腫瘤。然而，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）及抑制性細(xì)胞的存在抑制了這種反應(yīng)，導(dǎo)致免疫抑制性腫瘤微環(huán)境的形成。為了抵消這些抑制途徑，提出了多種策略【CAF：癌相關(guān)成纖維細(xì)胞；CAR：嵌合抗原受體；CSF-1R：集落刺激因子1受體；CTLA-4：細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4；DLL：Delta樣配體；MDSC：髓系抑制細(xì)胞；MHC：主要組織相容性復(fù)合體；MQ：巨噬細(xì)胞；PD-1：程序性細(xì)胞死亡蛋白1；PD-L1：程序性死亡配體1；TCR：T細(xì)胞受體】。

溶瘤病毒療法（OVT）

溶瘤病毒療法（OVT）是一種新興的免疫治療方法，通過(guò)使用溶瘤病毒滲透并裂解癌細(xì)胞，釋放腫瘤抗原進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而啟動(dòng)患者體內(nèi)的免疫反應(yīng)。溶瘤病毒具有特定的特性和針對(duì)性，使其成為一種有前景的治療策略。當(dāng)前的研究正致力于開(kāi)發(fā)和利用不同類型的溶瘤DNA和RNA病毒來(lái)治療各類癌癥。病毒能夠侵入癌細(xì)胞的特性由其基因組決定。

Talimogene laherparepvec（T-VEC 或 OncoVEX GM-CSF）是一種經(jīng)基因改造的單純皰疹病毒（HSV），并已成為美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的首個(gè)用于治療黑色素瘤的溶瘤病毒。T-VEC病毒包含有GM-CSF基因，其在針對(duì)多種腫瘤細(xì)胞系（包括胰腺癌細(xì)胞）的實(shí)驗(yàn)中展現(xiàn)出顯著的溶解效果。此外，另一種單純皰疹溶瘤病毒NV1020（r7020）和G207也能有效侵入并殺死體外和體內(nèi)的胰腺癌細(xì)胞。HF10是一種源自HSV-1并發(fā)生自然突變的病毒，這種病毒能夠顯著抑制腫瘤生長(zhǎng)，并且對(duì)正常組織無(wú)害。在局部晚期胰腺癌的治療中，已通過(guò)直接注射HF10并聯(lián)合厄洛替尼和吉西他濱取得了良好的效果。當(dāng)H-1溶瘤小病毒與缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)-1α抑制劑聯(lián)用時(shí)，能夠增強(qiáng)胰腺癌的抗腫瘤反應(yīng)并促進(jìn)細(xì)胞凋亡，從而提高治療效果。
 

VCN-01 是一種專門設(shè)計(jì)用于在缺陷的RB1通路癌細(xì)胞中繁殖的溶瘤腺病毒。此外，它能夠生成透明質(zhì)酸酶，促進(jìn)病毒在腫瘤中的擴(kuò)散，并加速化療藥物和免疫細(xì)胞向腫瘤的遷移。當(dāng) VCN-01 與化療聯(lián)合使用時(shí)，可增強(qiáng)其抗癌效果，特別是在患有胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）的動(dòng)物模型中。值得一提的是，VCN-01 產(chǎn)生的透明質(zhì)酸酶能夠有效地清除腫瘤基質(zhì)，從而增強(qiáng)各種治療藥物（如化療藥物和治療性抗體）的運(yùn)輸。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，通過(guò)靜脈注射 VCN-01 用于治療 PDAC 患者是可行的，并且該給藥方式與可預(yù)測(cè)和可控制的不良事件（AE）相關(guān)。靜脈注射 VCN-01 顯示出良好的耐受性。這些結(jié)果為未來(lái)溶瘤病毒療法在胰腺癌免疫治療中的應(yīng)用提供了有力的支持。目前，多個(gè)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，以評(píng)估不同溶瘤病毒療法在胰腺癌中的療效。

一項(xiàng) I/II 期臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)于無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移性 PDAC 患者，腫瘤內(nèi)注射 LOAd703（一種轉(zhuǎn)基因溶瘤腺病毒，編碼三聚化膜結(jié)合 (TMZ)-CD40L 和 4-1BB 配體）與標(biāo)準(zhǔn)的白蛋白結(jié)合型紫杉醇/吉西他濱化療聯(lián)合使用是安全且可行的。在最高劑量下，該治療達(dá)到了目標(biāo)緩解率，總體反應(yīng)率（ORR）為44%，疾病控制率為94%（NCT02705196）。此外，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，溶瘤病毒 pelareorep 與免疫檢查點(diǎn)抑制劑 pembrolizumab 聯(lián)合使用，在未經(jīng)選擇的患者中展現(xiàn)了適度的療效，12名患者中有42%出現(xiàn)臨床受益。值得注意的是，該治療引起了顯著的免疫學(xué)變化，包括在治療反應(yīng)者的外周 CD8+ T 細(xì)胞中 VDAC1 表達(dá)上升，以及治療期間外周 CD4+ Treg 水平下降（NCT03723915）。目前，針對(duì) T-VEC 的內(nèi)窺鏡給藥療效正在臨床試驗(yàn)中評(píng)估，該試驗(yàn)用于治療對(duì)至少一種化療方案耐藥的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者（NCT03086642）。

一項(xiàng)研究展示了一種名為 ONCOTECH 的新技術(shù)，該技術(shù)將溶瘤腺病毒（OA）與 T 細(xì)胞聯(lián)合使用，以增強(qiáng)病毒向腫瘤的輸送。通過(guò)工程化，OA 可靶向免疫檢查點(diǎn)蛋白 PD-L1。在 PDAC 小鼠模型中，ONCOTECH 使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的 OA 顯著增加，導(dǎo)致 PD-L1 表達(dá)顯著下降，且存活率提高?？傊琌NCOTECH 可能成為一種成功的治療方法，將病毒療法與細(xì)胞療法結(jié)合起來(lái)，用于癌癥治療。

過(guò)繼細(xì)胞轉(zhuǎn)移療法是一種對(duì)癌癥患者極具前景的免疫治療方法。該技術(shù)通過(guò)利用患者自身的免疫細(xì)胞（如 T 細(xì)胞）來(lái)對(duì)抗癌癥，這些細(xì)胞通常會(huì)被提取、復(fù)制并經(jīng)過(guò)基因修改，以增強(qiáng)其對(duì)癌細(xì)胞的識(shí)別和攻擊能力。美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）在批準(zhǔn)針對(duì)某些血液癌癥的 CAR T 細(xì)胞療法方面取得的突破，極大推動(dòng)了這一領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究。經(jīng)過(guò)改造的 T 細(xì)胞可以利用其獨(dú)特的分子特性，識(shí)別并攻擊腫瘤細(xì)胞。在接下來(lái)的討論中，我們將詳細(xì)闡述并分析這些免疫治療方法。

腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞 (TIL) 療法

腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）是自然浸潤(rùn)于腫瘤微環(huán)境中的免疫細(xì)胞，也可以稱為腫瘤部位的免疫細(xì)胞。TIL 療法是一種充滿希望的治療策略，其基本原理是在手術(shù)切除腫瘤后，從患者體內(nèi)提取 TIL 進(jìn)行體外擴(kuò)增，并在培養(yǎng)后再輸回患者體內(nèi)。通過(guò)一些成功的技術(shù)，TIL 的產(chǎn)生和反應(yīng)性得到了增強(qiáng)，這些技術(shù)包括抑制 PD-1 受體、刺激 CD137 受體（4-1BB）以及提高 CD8+ T 細(xì)胞的水平。研究表明，來(lái)自胰腺腫瘤的功能性擴(kuò)增 TIL 具有識(shí)別胰腺癌相關(guān)抗原的能力。根據(jù)薈萃分析，PDAC 患者的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)預(yù)后與特定類型的 TIL，尤其是 CD8+ T 細(xì)胞的水平密切相關(guān)。

目前，有兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在招募患者，旨在對(duì)轉(zhuǎn)移性 PDAC 患者實(shí)施 TIL 療法（NCT03935893 和 NCT01174121）。其中一項(xiàng)試驗(yàn)將評(píng)估自體 TIL 與氟達(dá)拉濱和環(huán)磷酰胺聯(lián)合過(guò)繼轉(zhuǎn)移的療效，而另一項(xiàng)試驗(yàn)則研究年輕 TIL 與重組白介素-2（IL-2 類似物）、派姆單抗、環(huán)磷酰胺和氟達(dá)拉濱聯(lián)合的療效。進(jìn)一步解釋，年輕 TIL 方法涉及最小化體外 TIL 培養(yǎng)，并且在進(jìn)行快速擴(kuò)增和注入患者體內(nèi)之前，不選擇性地篩選出腫瘤識(shí)別的細(xì)胞。這種方法的客觀反應(yīng)率與篩選過(guò)的 TIL 相似，同時(shí)不會(huì)引入額外的毒性。
 

基因改造 T 細(xì)胞療法

TCR 工程化 T 細(xì)胞療法

TCR 工程化 T 細(xì)胞療法涉及在體外對(duì) T 細(xì)胞進(jìn)行基因修改，使其表達(dá)能夠識(shí)別腫瘤抗原的 TCR。這些 TCR 能夠識(shí)別通過(guò) MHC I 類和 II 類分子呈遞的肽。目前，一項(xiàng) I 期臨床試驗(yàn)（NCT04809766）正在評(píng)估自體 MSLN 特異性 TCR T 細(xì)胞治療 IV 期胰腺癌患者的安全性和有效性。在該試驗(yàn)中，患者將接受自體 MSLN 特異性 TCR-T 細(xì)胞與苯達(dá)莫司汀、環(huán)磷酰胺和氟達(dá)拉濱的聯(lián)合治療?；颊咴诎准?xì)胞分離后每 21 天接受三次 TCR-TMSLN 細(xì)胞輸注。該研究的主要目標(biāo)是評(píng)估安全性和劑量限制性毒性，同時(shí)也將評(píng)估治療的總體反應(yīng)率（ORR）、無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。研究的目標(biāo)是在 15 名參與者中實(shí)現(xiàn) 20% 的顯著 ORR。

在另一項(xiàng)研究中，轉(zhuǎn)移性 PDAC 患者接受了自體 TCR 工程化 T 細(xì)胞治療。這些改造后的 T 細(xì)胞以克隆方式表達(dá)了兩種同種異體人類白細(xì)胞抗原（HLA）C*08:02 限制性 KRAS G12D。治療結(jié)果顯示，患者的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移明顯消退，總體部分反應(yīng)率為 72%。更重要的是，治療效果持續(xù)了 6 個(gè)月。在 T 細(xì)胞轉(zhuǎn)移 6 個(gè)月后，修飾的 T 細(xì)胞在外周血循環(huán)中的比例超過(guò)了 2%。

CAR T 細(xì)胞療法

CAR T 細(xì)胞療法可以看作是向患者施用活體藥物。當(dāng)前可用的 CAR T 細(xì)胞療法是根據(jù)每位患者的需求進(jìn)行個(gè)性化定制的。此類療法通過(guò)從患者體內(nèi)提取 T 細(xì)胞，并在實(shí)驗(yàn)室中對(duì)其進(jìn)行基因改造，使其在細(xì)胞表面產(chǎn)生 CAR。特定的 CAR 能夠識(shí)別并結(jié)合在癌細(xì)胞表面特定的蛋白質(zhì)（即腫瘤抗原）上。盡管 CAR T 細(xì)胞療法在治療某些類型的 B 細(xì)胞白血病和淋巴瘤方面取得了顯著的臨床效果，但在實(shí)體瘤和某些血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療中的廣泛應(yīng)用仍面臨多種挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)包括生命危險(xiǎn)的毒性反應(yīng)、細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）、抗腫瘤效果不足、抗原逃逸和治療藥物的運(yùn)輸障礙等。