【佳學(xué)基因靶向藥物基因檢測(cè)】一名對(duì)靶向藥物耐藥的患者查明突變 EGFR L718Q 突變對(duì)阿法替尼加西妥昔單抗聯(lián)合治療有反應(yīng)

腫瘤耐藥基因檢測(cè)進(jìn)展介紹

討論化組織分子診斷與基因分析《神奇藥物選擇的重要標(biāo)準(zhǔn)》《Front Oncol》在 2022 Oct 31;12:995624.發(fā)表了一篇題目為《病例報(bào)告：一名患有罕見的第三代 TKI 耐藥突變 EGFR L718Q 的患者對(duì)阿法替尼加西妥昔單抗聯(lián)合治療有反應(yīng)》腫瘤靶向藥物治療基因檢測(cè)臨床研究文章。該研究由Guoqing Zhang, Beibei Yan, Yanan Guo, Hang Yang, Xiangnan Li, Jindong Li等完成。促進(jìn)了腫瘤的正確治療與個(gè)性化用藥的發(fā)展，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了基因信息檢測(cè)與分析的重要性。

腫瘤患者耐藥后的基因檢測(cè)介紹

一名有大約 20 包年吸煙史的 72 歲男性主訴腹脹，于 2020 年 9 月 22 日入院。胸腹計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT)（圖 1A）和放射性核素骨掃描顯示 2.8 厘米的右上肺腫塊、胸水、腹水和多處骨轉(zhuǎn)移（顱骨、右鎖骨、多處椎骨和骨盆）。彩色多普勒超聲診斷左頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 CT引導(dǎo)活檢示腫塊為肺腺癌，診斷為右上肺腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移（cT1bN3M1c，IVB期）。 2020 年 10 月 8 日，通過(guò)對(duì)一組 8 個(gè)癌癥相關(guān)基因的下一代測(cè)序（NGS）分析了活檢組織。在 EGFR 外顯子 21（L858R）中檢測(cè)到突變（豐度：14.5 %) 和 PIK3CA 外顯子 8 (E474D)（豐度：36.6%），如圖 2A 所示。患者接受了第三代 TKI almonertinib（110 mg/d）和雙膦酸鹽（唑來(lái)膦酸，4 mg，q4w）的一線治療。最初實(shí)現(xiàn)了疾病穩(wěn)定，但患者最終經(jīng)歷了疾病進(jìn)展（出現(xiàn)胸水和腹水），無(wú)進(jìn)展生存 (PFS) 時(shí)間為 12 個(gè)月（圖 1B、C）。疾病進(jìn)展后，患者入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并接受順鉑（75 mg/m2，d1）和培美曲塞（500 mg/m2，d1）2個(gè)周期的化療。然而，胸水和腹水沒(méi)有得到控制。隨后，患者入院，腹水沉渣診斷為轉(zhuǎn)移性肺腺癌。對(duì)腹水沉積物和 EGFR 外顯子 21（L858R）（豐度：1.7%）、EGFR 外顯子 18（L718Q）（豐度：0.8%）和 TP53 的突變進(jìn)行重復(fù)檢查 (V157F)（豐度：1.6%）被發(fā)現(xiàn)（圖 2B）。

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圖1:整個(gè)治療過(guò)程中的 CT 表現(xiàn)。 (A) 診斷時(shí)的胸腹CT（胸腹引流后）； (B) almonertinib 治療后 1 個(gè)月； (C)阿莫替尼耐藥后出現(xiàn)胸腹水(胸腹腔引流后)； (D) 在阿法替尼加西妥昔單抗治療后 1 個(gè)月，胸水和腹水消失。藍(lán)色實(shí)心箭頭表示原發(fā)病灶；打開的藍(lán)色箭頭表示胸水；紅色實(shí)心箭頭表示惡性腹水；打開的紅色箭頭表示大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。

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圖 2

(A) Integrative Genomics Viewer EGFR 外顯子 21 中 L858R 突變的快照。(B) Integrative Genomics Viewer EGFR 外顯子 18 中 L718Q 突變的快照。

與多學(xué)科團(tuán)隊(duì) (MDT) 討論了患者的病例。重要的是，患者已充分了解擬議治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署了知情同意書。研究表明，與較高劑量的西妥昔單抗 (500 mg/m2) 相比，阿法替尼聯(lián)合較低劑量的西妥昔單抗 (250 mg/m2) 可能具有更高的耐受性。因此，2021年11月16日開始阿法替尼（40 mg/d）和西妥昔單抗（250 mg/m2，q2w）聯(lián)合治療。1個(gè)月后CT顯示肺部和轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定，胸水和腹水控制良好（圖 1D）。然后，每 2-3 個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，最近一次隨訪時(shí)間為 2022 年 6 月 8 日。輕微的胃腸道反應(yīng)是觀察到的唯一不良事件 (AE)。患者仍在接受聯(lián)合方案治療，生活質(zhì)量滿意，PFS近7個(gè)月。從最初的病理診斷開始，總生存期 (OS) 超過(guò) 21 個(gè)月（圖 1 ）。

腫瘤基因檢測(cè)及靶向藥物治療研究關(guān)鍵詞：

表皮生長(zhǎng)因子受體, L718Q,阿法替尼,西妥昔單抗,耐藥性;肺腺癌。

腫瘤治療檢測(cè)基因臨床應(yīng)用結(jié)果

第三代酪氨酸激酶抑制劑 (TKI)，如奧希替尼、阿莫替尼和弗莫替尼，通過(guò)摻入丙烯酰胺基團(tuán)來(lái)克服對(duì)第一代抑制劑（如吉非替尼、厄洛替尼和?？颂婺幔┑哪退帣C(jī)制，該丙烯酰胺基團(tuán)使 EGFR T790M 的 Cys797 烷基化。然而，耐藥性是不可避免的，即使對(duì)于第三代 TKIs 也是如此。 TKI 治療后需要通過(guò)重復(fù)活檢和重復(fù)基因測(cè)序來(lái)篩查耐藥突變。在各種第三代 TKI 耐藥突變中，約 8% 的患者發(fā)現(xiàn) EGFR 外顯子 18 L718 殘基的二次突變，并導(dǎo)致體外和體內(nèi)耐藥。此外，針對(duì)這種突變的靶向治療的臨床經(jīng)驗(yàn)有限。在此，腫瘤耐藥基因檢測(cè)病案集報(bào)道阿法替尼和西妥昔單抗聯(lián)合療法可以克服這種耐藥性。關(guān)鍵詞：EGFR； L718Q；阿法替尼；西妥昔單抗；耐藥性;肺腺癌。

腫瘤耐藥后基因檢測(cè)解決方案：

佳學(xué)基因長(zhǎng)期致力于腫瘤耐藥后的基因檢測(cè)解決方案，得知EGFR 突變非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC) 患者對(duì)第三代 EGFR TKI 的六大耐藥機(jī)制如下：T790M 缺失、T790M 維持、EGFR 突變（C797S、G724S、L718Q）、途徑旁路活化、SCLC 轉(zhuǎn)化和自噬增強(qiáng)。目前正在針對(duì)每種耐藥機(jī)制開發(fā)靶向治療。對(duì)于 C797S(+)/T790M(+) 突變的 NSCLC，西妥昔單抗聯(lián)合布加替尼或 EAI045 對(duì)順式 C797S/T790M 突變有效，而第一代 TKI 聯(lián)合第三代 TKI 對(duì)反式有效 -C797S/T790M 突變。對(duì)于具有 C797S(+)/T790M(-) 突變的 NSCLC，第一代和第二代 EGFR TKIs 是有效的。對(duì)于其他耐藥機(jī)制，正在出現(xiàn)有前景的靶向治療組合（第三代EGFR TKIs聯(lián)合MEK抑制劑、MET抑制劑和HER2抑制劑）；其他第四代EGFR TKIs（BLU-945、TQB3804等）也在佳學(xué)基因的探索范圍中。EGFR T790M 突變導(dǎo)致第一代抑制劑的抑制效力降低甚至缺乏。計(jì)算機(jī)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)模型表明，這種效應(yīng)可能是由于看門人殘基的空間和親脂特性發(fā)生變化所致。同樣，由于空間沖突顯著增加和局部疏水性降低，使用第三代抑制劑的靶向治療因 L718Q 突變而失效。臨床前研究表明，不可逆的 EGFR TKI 顯示出針對(duì) T790M 的活性，這些發(fā)現(xiàn)還未能轉(zhuǎn)化為具有臨床意義的結(jié)果。與 L718Q 突變的情況類似，研究之間也存在不一致。一項(xiàng)臨床前研究表明，含有 Del19/L718Q 或 L858R/L718Q 的細(xì)胞對(duì)第一代和第二代抑制劑（如吉非替尼和阿法替尼）保持敏感性。然而，觀察到對(duì)奧希替尼的強(qiáng)烈耐藥性。 EGFR 三級(jí)突變 Del19/L718Q/T790M 和 L858R/L718Q/T790M 對(duì)第一代、第二代和第三代 TKI 耐藥（表 1）。腫瘤耐藥后的基因檢測(cè)解決方案的研究證明具有 Del19/L718Q/T790M 突變的細(xì)胞比具有 L858R/L718Q/T790M 突變的細(xì)胞表現(xiàn)出略低的耐藥性。

在臨床研究方面，迄今為止研究的大多數(shù)突變是 EGFR L858R/L718Q (13-17) 突變，只有兩個(gè) EGFR 三級(jí)突變，Del19/L718Q/T790M (18) 和 L858R/L718Q/T790M (19)的研究數(shù)據(jù)。研究表明，具有復(fù)雜繼發(fā)性 L718Q 突變 [EGFR L858R/L718Q或 EGFR Del19/L718Q/T790M (18)] 的患者對(duì)靶向治療的治療反應(yīng)不佳，第一代治療的 PFS 為 1 個(gè)月第二代治療4-6個(gè)月。有趣的是，佳學(xué)基因耐藥突變病案集收錄了一名具有 EGFR Del19/L718Q/T790M 突變且對(duì)奧希替尼產(chǎn)生耐藥性的患者對(duì)阿莫替尼治療敏感。這是令人驚訝的，因?yàn)榈谌?TKIs almonertinib 和 osimertinib 具有相似的 EGFR 抑制和耐藥機(jī)制。仔細(xì)閱讀該研究后，佳學(xué)基因發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)奧希替尼因 AE 而停用，而不是如標(biāo)題中所述的耐藥性。在這項(xiàng)研究中，阿莫替尼抑制了 EGFR Del19/L718Q/T790M 突變病灶的生長(zhǎng)，PFS 為 4 個(gè)月，這與臨床前研究的結(jié)果不一致。 EGFR Del19/L718Q/T790M 突變對(duì)阿莫替尼的敏感性可能反映了復(fù)雜突變的復(fù)雜反應(yīng)； L718Q 突變也可能并不總是對(duì)阿莫替尼產(chǎn)生耐藥性。

第二代抑制劑，如阿法替尼，可能在治療對(duì)第一代/第三代抑制劑耐藥的疾病中發(fā)揮重要作用，這意味著第二代抑制劑具有一些獨(dú)特的特性。例如，阿法替尼理論上是一種多靶點(diǎn)抑制劑，可以不可逆地結(jié)合EGFR的Cys797、HER2的Cys805和HER4的Cys803。此外，阿法替尼的丙烯酰胺彈頭使 Cys797 烷基化，從而規(guī)避 ATP 競(jìng)爭(zhēng)并克服由 T790M 或 L718Q 突變引起的耐藥性。根據(jù)臨床前研究，Del19/L718Q 和 L858R/L718Q 突變對(duì)阿法替尼等二代 TKI 表現(xiàn)出良好的敏感性；這在臨床病例中得到進(jìn)一步證實(shí)，因?yàn)榫哂?EGFR L858R/L718Q 突變的患者在這些治療下實(shí)現(xiàn)了 4 至 6 個(gè)月的 PFS。

EGFR TKI 和 EGFR 單克隆抗體 (mAb) 已聯(lián)合使用以增加 EGFR 抑制的強(qiáng)度，因?yàn)樗鼈兛梢园l(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用，并且因?yàn)樗鼈兊慕M合允許減少每種藥物的使用劑量，從而可以在不損害治療效果的情況下控制 AE 影響。在腫瘤致病基因鑒定基因解碼及靶向藥物的研究中，佳學(xué)基因詳細(xì)檢查了西妥昔單抗提高 EGFR TKI 療效的潛在機(jī)制（例如直接抑制、受體內(nèi)化和免疫效應(yīng)）。這種組合方案可能對(duì) EGFR 外顯子 20 ins 突變、C797S/T790M/敏感突變和 EGFR 基因間區(qū) (IGR) (SEC61G) 融合/EGFR 擴(kuò)增突變特別有效。

該病例的一個(gè)主要特征是原發(fā)病灶在整個(gè)治療過(guò)程中保持穩(wěn)定。胸部不適和腹脹是疾病進(jìn)展后的主要主訴。相應(yīng)地，胸腹水是almonitinib耐藥的主要表現(xiàn)，胸腹水的控制是這種聯(lián)合治療有效的證據(jù)。除了上述基礎(chǔ)理論外，TP53 突變的發(fā)生可能賦予該標(biāo)本阿莫替尼耐藥性，而 PIK3CA 的缺失可能是對(duì)阿法替尼加西妥昔單抗敏感的潛在機(jī)制。另一方面，NGS結(jié)果是從腹水沉積物中獲得的；因此，由于腫瘤的異質(zhì)性，原發(fā)性肺腫瘤和胸水/腹水可能對(duì)治療有不同的反應(yīng)。必要時(shí)對(duì)原發(fā)性肺部腫瘤進(jìn)行基因突變檢查，可提供更多信息。最后，腹水和胸腔積液進(jìn)展后的其他聯(lián)合治療模式（如 TKI 聯(lián)合抗血管生成治療和/或化療）和其他藥物遞送途徑（如腔內(nèi)西妥昔單抗灌注聯(lián)合口服阿法替尼）也可能是有趣的，值得進(jìn)一步研究和探討。