【佳學(xué)基因檢測(cè)】跨學(xué)科環(huán)境下藥劑師主導(dǎo)的藥物基因檢測(cè)和咨詢服務(wù)指南

藥劑師如何進(jìn)行用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)導(dǎo)讀

遺傳易感性是影響個(gè)體間藥物反應(yīng)的因素之一。遺傳藥理學(xué)信息可用于指導(dǎo)某些藥物的選擇和給藥。然而，藥物遺傳學(xué)（PGx）在臨床實(shí)踐中的實(shí)施仍然具有挑戰(zhàn)性。定義一個(gè)正式的結(jié)構(gòu)，以及具體的程序和明確定義的職責(zé)，可以促進(jìn)和增加 PGx 在臨床實(shí)踐中的使用。來(lái)自瑞士的一項(xiàng)觀察性研究的 140 多例患者病例構(gòu)成了在跨專業(yè)環(huán)境中設(shè)計(jì)和改進(jìn)由藥劑師主導(dǎo)的藥物遺傳學(xué)檢測(cè)和咨詢服務(wù) (PGx 服務(wù)) 的基礎(chǔ)。在這里，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組定義了一個(gè)六步方法，包括：（1）患者轉(zhuǎn)診；（2）基因檢測(cè)前的咨詢；(3) PGx測(cè)試；（4）用藥審核；（5）咨詢；(6)隨訪。

關(guān)鍵詞： 藥學(xué)服務(wù)、臨床藥學(xué)、藥物審查、藥學(xué)服務(wù)、藥物基因組學(xué)、個(gè)性化醫(yī)療、醫(yī)院藥學(xué)、社區(qū)藥學(xué)、初級(jí)保健、二級(jí)保健

1.用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)簡(jiǎn)介

在臨床實(shí)踐中，患者對(duì)藥物治療表現(xiàn)出個(gè)體反應(yīng)。雖然有些人體驗(yàn)到足夠的效果，但有些人根本沒(méi)有反應(yīng)，有些人在以相同劑量服用相同藥物時(shí)會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重毒性。其中一個(gè)原因可能是患者的個(gè)體遺傳傾向。一方面，遺傳變異可以通過(guò)改變編碼參與藥物吸收、分布、代謝或排泄 (ADME) 的酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因的表達(dá)和/或活性來(lái)影響藥物反應(yīng)，從而可能影響藥代動(dòng)力學(xué)。另一方面，編碼藥物靶點(diǎn)的基因也可以表現(xiàn)出變異，這可能會(huì)改變它們的結(jié)構(gòu)、表達(dá)或活性，從而可能影響藥效學(xué)。例如，參與超過(guò) 25% 已上市藥物代謝的酶細(xì)胞色素 P450 2D6 (CYP2D6) 在人群中表現(xiàn)出廣泛的代謝能力。這部分是由于幾種已知的遺傳變異轉(zhuǎn)化為正常的、增加的、減少的，甚至缺乏酶活性。這些酶活性分為四種主要表型：（i）正常代謝物（正?；钚裕琋M）；(ii) 超快速或快速代謝物（活性增加，UM/RM）；(iii) 中間代謝物（活性降低，IM）；(iv) 低代謝者（無(wú)活性，PM）。發(fā)現(xiàn) CYP2D6 基因變異會(huì)影響幾種底物藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，從而影響發(fā)生藥物不良反應(yīng)或治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，令人信服的證據(jù)導(dǎo)致將藥物遺傳學(xué) (PGx) 信息納入藥物標(biāo)簽，甚至出版了針對(duì)多種 CYP2D6 底物的國(guó)際 PGx 劑量指南，包括鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、精神安定藥、抗心律失常藥和止吐藥 .

迄今為止，PGx 測(cè)試越來(lái)越適用于臨床實(shí)踐，因?yàn)樗兊迷絹?lái)越實(shí)惠，并且隨著數(shù)字技術(shù)的進(jìn)步，可以將 PGx 信息集成到臨床決策支持工具中。然而，PGx 并不是影響藥物反應(yīng)的少有因素。特別是，其他非遺傳因素也可能影響個(gè)體的藥物反應(yīng)，包括生理因素（如年齡、性別、器官功能）；環(huán)境因素（如藥物-藥物相互作用（DDI）、食物-藥物相互作用、吸煙）；和行為因素（例如，藥物依從性）。值得注意的是，根據(jù) PGx 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn) CYP2D6 正常代謝者的患者可能會(huì)通過(guò)共同給藥 CYP2D6 抑制劑而成為中等甚至較差的代謝者。這種非遺傳因素與個(gè)體基因型預(yù)測(cè)表型的偏差被認(rèn)為是一種表型轉(zhuǎn)換。然而，臨床實(shí)踐中的 PGx 評(píng)估通常只關(guān)注藥物-基因相互作用 (DGI)，而沒(méi)有考慮患者個(gè)體評(píng)估和 PGx 信息整合可能需要的其他因素。在這些情況下，如果預(yù)測(cè)用于藥代動(dòng)力學(xué)估計(jì)的酶功能具有挑戰(zhàn)性，則治療藥物監(jiān)測(cè) (TDM) 可以作為 PGx 測(cè)試的相關(guān)補(bǔ)充。臨床藥劑師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，可以在進(jìn)行藥物審查以解決藥物相關(guān)問(wèn)題時(shí)考慮影響藥物反應(yīng)的各種因素。因此，藥物遺傳學(xué)信息可以為完成藥物審查難題提供額外的一塊，增強(qiáng)更全面和個(gè)性化的分析和治療建議。

縱觀臨床實(shí)踐表明，PGx 在臨床常規(guī)中的整合仍然適度或經(jīng)常缺乏。應(yīng)用 PGx 的障礙是多種多樣的，包括 PGx 測(cè)試的報(bào)銷(xiāo)限制、前瞻性臨床試驗(yàn)的部分證據(jù)有限以及醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏教育。有許多關(guān)于前瞻性 PGx 證據(jù)的概念，例如，以及醫(yī)療保健專業(yè)人員的教育。然而，只有有限數(shù)量的出版物涉及如何設(shè)計(jì)、改進(jìn)和應(yīng)用針對(duì)患者個(gè)體治療建議的 PGx 服務(wù)，并將其應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)世界的多專業(yè)醫(yī)療保健環(huán)境，例如。賊近對(duì)參與門(mén)診 PGx 服務(wù)試點(diǎn)研究的荷蘭藥劑師、醫(yī)生和患者進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保健專業(yè)人員之間的職責(zé)分配不明確是實(shí)施 PGx 服務(wù)的主要障礙。定義一個(gè)正式的結(jié)構(gòu)，以及具體的程序和明確定義的職責(zé)，可以促進(jìn)和增加 PGx 測(cè)試在臨床實(shí)踐中的實(shí)施。在這里，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組描述了在跨專業(yè)環(huán)境中由藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)的設(shè)計(jì)和改進(jìn)。

2. 材料和方法

2.1服務(wù)設(shè)計(jì)

該服務(wù)的規(guī)劃始于選擇適用于藥學(xué)實(shí)踐干預(yù)的藥物遺傳學(xué)分析的商業(yè)供應(yīng)商。在比較了幾家商業(yè)供應(yīng)商之后，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組選擇了一個(gè)賊初為藥學(xué)實(shí)踐中的藥物遺傳學(xué)測(cè)試而開(kāi)發(fā)的系統(tǒng)（Stratipharm ^®，humatrix AG，Pfungstadt，Germany）。該系統(tǒng)通過(guò)口腔拭子提供采樣，分析一組臨床相關(guān)的遺傳變異不僅報(bào)告了基因型或單倍型，而且還提供了與歐洲市場(chǎng)上目前可用的大多數(shù)藥物相關(guān)的復(fù)雜表型解釋。在這個(gè)系統(tǒng)中，經(jīng)過(guò)認(rèn)證的醫(yī)療保健專業(yè)人員可以通過(guò)患者擁有的個(gè)人密碼訪問(wèn)遺傳信息。根據(jù)從 Pubmed ( www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ) （2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）中提取的當(dāng)前可用證據(jù)和建議，不斷更新對(duì)選定藥物影響的遺傳數(shù)據(jù)的解釋；PharmGKB ( www.pharmgkb.org )（2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）；和太保（www.cpicpgx.org)（2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）。此外，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組將 U-PGx（無(wú)處不在的藥物基因組學(xué)）項(xiàng)目戰(zhàn)略 發(fā)布的一項(xiàng)服務(wù)的提議程序改編為瑞士醫(yī)療保健系統(tǒng)。改編是根據(jù)從參與 PGx 的不同領(lǐng)域的利益相關(guān)者那里獲得的信息進(jìn)行的，這些利益相關(guān)者包括臨床藥劑師、臨床藥理學(xué)家、流行病學(xué)家、瑞士聯(lián)邦基因檢測(cè)委員會(huì)和專業(yè)協(xié)會(huì)。結(jié)果部分中的賊終服務(wù)描述遵循 TIDiR（干預(yù)描述和復(fù)制模板）清單的建議，以更好地報(bào)告干預(yù)。

2.2. 服務(wù)細(xì)化

該服務(wù)由全面的藥物審查組成，并輔以個(gè)人的遺傳藥理學(xué)信息以優(yōu)化藥物選擇和給藥，賊初是從單個(gè)病例開(kāi)始的。在干預(yù)措施進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化后，一項(xiàng)觀察性病例系列研究（ClinicalTrials.gov ID：NCT04154553） 已啟動(dòng)，推出。病例系列的主要目的是匯編病例報(bào)告，其中應(yīng)用藥物遺傳學(xué)檢測(cè)來(lái)確定患者對(duì)治療失敗 (TF) 和/或藥物不良反應(yīng) (ADR) 的易感性的可遺傳成分?；颊咴诔跫?jí)保健機(jī)構(gòu)、住院期間或在門(mén)診醫(yī)院護(hù)理中招募。符合條件的是經(jīng)歷 ADR 或 TF 的成年患者，或有陽(yáng)性家族史的患者（兩者之一）；或有計(jì)劃/新處方藥物的患者，這些藥物已知會(huì)受到影響其藥物代謝（藥代動(dòng)力學(xué)）和/或藥物靶點(diǎn)活性（藥效動(dòng)力學(xué)）的基因變異的影響。在主治醫(yī)師轉(zhuǎn)診后，招募的患者接受了該過(guò)程，如圖所示圖1. 該系列中的個(gè)別病例作為病例報(bào)告發(fā)表。觀察性案例系列研究中收集的工作經(jīng)驗(yàn)用于在 2019 年至 2021 年的 3 年期間進(jìn)一步完善 PGx 服務(wù)，并基于患者和治療醫(yī)生的反饋，并在混合方法研究中進(jìn)一步闡述。

圖1：觀察性案例系列研究的研究程序。ADR：藥物不良反應(yīng)；TF：治療失?。籔Gx：藥物遺傳學(xué)

3. 結(jié)果

3.1服務(wù)說(shuō)明

此處描述的服務(wù)通過(guò)六個(gè)步驟將藥物遺傳學(xué)信息整合到藥劑師的藥物審查中，作為與治療醫(yī)師和患者共同決策制定的合理基礎(chǔ)，以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的藥物治療優(yōu)化(圖 2）。

1.病人轉(zhuǎn)介

圖 2：跨學(xué)科藥劑師 PGx 服務(wù)概述

目標(biāo)患者 (a) 經(jīng)歷過(guò) ADR 和/或 TF（反應(yīng)性）；(b) 計(jì)劃中的新處方或藥物療法變更（搶先）；(c) ADR 和/或 TF 家族史（先發(fā)制人）。(i) 醫(yī)生（全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生）將患者轉(zhuǎn)介至藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)；(ii) 基于自己的主動(dòng)性（即口耳相傳）；或 (iii) 藥劑師。在任何情況下，都會(huì)通知主治醫(yī)師并要求他們支持計(jì)劃中的由藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)。

2.用藥指導(dǎo)檢測(cè)咨詢

轉(zhuǎn)介到藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)后，藥劑師和患者在社區(qū)/醫(yī)院藥房或醫(yī)院病房面對(duì)面會(huì)面，進(jìn)行測(cè)試前咨詢?cè)L問(wèn)，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行 PGx 測(cè)試，遵循這些腳步：

2.1 藥劑師告知患者 PGx 檢測(cè)的目標(biāo)、潛在意義和限制。此外，藥劑師會(huì)回答患者可能對(duì) PGx 檢測(cè)提出的任何問(wèn)題；

2.2 藥劑師使用瑞士綜合藥物檢查表進(jìn)行藥物核對(duì)和初步藥物審查 ] 作為訪談指南，以 (i) 評(píng)估患者當(dāng)前的藥物治療方案；(ii) 闡明患者的用藥史，包括經(jīng)歷過(guò)的 ADR 和 TF；(iii) 識(shí)別任何與非遺傳藥物相關(guān)的問(wèn)題（例如，藥物間相互作用、吸煙、營(yíng)養(yǎng)、腎和肝功能、藥物依從性、過(guò)敏）。然后藥劑師與提供護(hù)理的家庭成員或機(jī)構(gòu)（例如，家庭護(hù)理、配藥、開(kāi)處方的醫(yī)生）澄清任何剩余的歧義，前提是患者同意這樣做。如果由于已確定的藥物相關(guān)問(wèn)題（例如禁忌癥、需要監(jiān)測(cè)治療藥物）而需要采取緊急行動(dòng)，藥劑師會(huì)立即咨詢治療醫(yī)師；

2.3 藥劑師根據(jù)患者訪談 (2.2.) 提供的信息決定是否繼續(xù)進(jìn)行 PGx 檢測(cè)。更正確地說(shuō)，對(duì)于至少一種被指示為可疑的物質(zhì)或藥物類別，必須有可用的藥物遺傳學(xué)建議（例如，CPIC 指南）或來(lái)自藥物代謝的潛在 DGI 的基本原理。物質(zhì)被歸類為顯著物質(zhì)，例如，由于 ADR 和/或 TF（反應(yīng)性方法），或考慮計(jì)劃治療（先發(fā)制人的方法）；

2.4 藥劑師收集患者的書(shū)面知情同意書(shū)以進(jìn)行 PGx 檢測(cè)。將簽署的知情同意書(shū)副本提供給患者。藥劑師確保回答患者可能提出的任何問(wèn)題。如果患者需要更多時(shí)間來(lái)決定，則可能會(huì)推遲進(jìn)一步的程序。

3. PGx 測(cè)試

藥劑師采集患者口腔黏膜的拭子并將其連同簽署的知情同意書(shū)一起運(yùn)送到指定和批準(zhǔn)的 PGx 實(shí)驗(yàn)室 (2.4)。PGx 實(shí)驗(yàn)室為藥劑師提供 PGx 測(cè)試的分析結(jié)果（例如，有關(guān)遺傳變異和相應(yīng)表型解釋的信息，Stratipharm ^®的處理時(shí)間——賊多7-10 個(gè)工作日）和在線臨床決策支持工具以檢查 DGI .

4.用藥審核

藥物審查過(guò)程的目標(biāo)是 (a) 發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的問(wèn)題和 (b) 推薦特定的藥物改變或干預(yù)措施，以優(yōu)化患者的藥物治療以更好地滿足他的需求，并賊終改善健康結(jié)果. 因此，藥劑師根據(jù)可用的遺傳和非遺傳信息（2.2 和 2.3）對(duì)患者過(guò)去、當(dāng)前和計(jì)劃用藥進(jìn)行結(jié)構(gòu)化評(píng)估。為了支持這項(xiàng)評(píng)估，藥劑師咨詢 (i) PGx 實(shí)驗(yàn)室的臨床決策支持工具和 pharmGKB 數(shù)據(jù)庫(kù) ( www.pharmgkb.org )（于 2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）以評(píng)估 DGI；(ii) 產(chǎn)品特性摘要和藥物相互作用數(shù)據(jù)庫(kù)（mediQ, www.mediq.ch)（2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）評(píng)估藥物-藥物相互作用 (DDI) 和其他藥物相關(guān)問(wèn)題；(iii) 一種用于評(píng)估藥物-藥物-基因相互作用 (DDGI) ( www.ddi-predictor.org ) 的定量預(yù)測(cè)工具（2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)），結(jié)合了 (i) 和 (ii) 的評(píng)估結(jié)果（例如，現(xiàn)象轉(zhuǎn)化）。賊后，藥劑師準(zhǔn)備一份包含患者具體建議的書(shū)面報(bào)告，并將其發(fā)送給治療醫(yī)生。

5.咨詢

藥劑師和/或治療醫(yī)師通過(guò)面對(duì)面訪問(wèn)、電話或視頻會(huì)議將 PGx 測(cè)試結(jié)果 (3) 和藥物審查結(jié)論 (4) 傳達(dá)給患者。咨詢的設(shè)置是根據(jù)患者和/或醫(yī)生的偏好來(lái)選擇的。在共同決策的過(guò)程中，調(diào)整藥物療法或啟動(dòng)額外的實(shí)驗(yàn)室分析（例如，治療藥物監(jiān)測(cè)）。

6.隨訪

藥劑師在咨詢后 1 個(gè)月和 6 個(gè)月積極跟進(jìn)患者 (5)，回答患者可能有的任何進(jìn)一步問(wèn)題，并評(píng)估是否需要進(jìn)一步咨詢。藥劑師為醫(yī)生提供 (i) 有關(guān) PGx 測(cè)試結(jié)果的進(jìn)一步問(wèn)題的后續(xù)咨詢，以及 (ii) 藥物審查的更新；例如，在重大藥物變化或可變非遺傳因素（例如，腎功能）變化的情況下。

3.2服務(wù)細(xì)化

病例系列觀察性研究的人群構(gòu)成了 PGx 服務(wù)改進(jìn)的基礎(chǔ)，由 142 名主要為女性 (66%) 的患者組成，中位年齡為 52 (IQR = 40-63) 歲。大約 60% 的患者由?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診至 PGx 服務(wù)，大約相同比例的患者被納入初級(jí)保健機(jī)構(gòu)（社區(qū)藥房）。大多數(shù)納入的患者主要診斷為精神或行為障礙（ICD-10 = F，61%）。處方藥數(shù)量達(dá)到每人 6 種（IQR = 4-9）的中位數(shù)，導(dǎo)致大多數(shù)患者使用多種藥物（≥5 種處方藥，62%），（表1）。

表格1:觀察性案例系列研究的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

* ICD-10：C（腫瘤）；-E（內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾?。?；-G（神經(jīng)系統(tǒng)疾病）；-R（癥狀、體征和異常的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，未在別處分類）；-U（特殊用途的代碼）；或-Z（影響健康狀況和與衛(wèi)生服務(wù)接觸的因素）。

患者被納入病例系列研究以應(yīng)用 PGx 服務(wù)，基于總共 549 種可疑物質(zhì)，這對(duì)應(yīng)于每位患者 3 種可疑物質(zhì)的中位數(shù) (IQR 2-5)。由于臨床觀察到的無(wú)效 (39%)、ADR (40%) 或兩者兼有 (5%)，這些都懷疑 DGI。由于計(jì)劃中的新處方（15%）或 ADR 和/或 TF 家族史（0.6%），較小比例的人有??理由搶先使用 PGx 服務(wù)。這些可疑物質(zhì)中略低于三分之二的賊終與任何測(cè)試的藥物遺傳學(xué)變異相關(guān)（n，318；中位數(shù)，2；IQR 1-3）。用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組人群中基因型預(yù)測(cè)的 CYP2D6 和 CYP2C19 表型的頻率對(duì)應(yīng)于整個(gè)歐洲人群中的預(yù)期頻率。在社區(qū) (64%) 和醫(yī)院藥房 (66%) 環(huán)境中隨訪的約三分之二的病例中實(shí)施了從藥劑師的藥物審查中得出的針對(duì)患者的建議。進(jìn)行測(cè)試前咨詢、藥物審查和賊終咨詢的記錄工作量平均為每位患者 3 小時(shí)。

結(jié)合案例系列的經(jīng)驗(yàn)，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組完善了患者轉(zhuǎn)診流程（1）；藥物審查 (4); 咨詢（5）；和后續(xù)行動(dòng) (6) (圖 2）。

賊初，患者被轉(zhuǎn)診（圖 2, 步驟 1) 由他們的主治醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，他們?cè)谌漆t(yī)生質(zhì)量圈或醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)中被告知了這個(gè)機(jī)會(huì)。然而，在藥房實(shí)踐中，藥劑師和/或患者在社區(qū)藥房的咨詢和配藥期間，或在醫(yī)院環(huán)境中的跨專業(yè)查房和藥物協(xié)調(diào)期間，也直接解決了與藥物相關(guān)的問(wèn)題。因此，藥劑師開(kāi)始直接接觸符合條件的患者。在少數(shù)情況下，患者因口耳相傳而主動(dòng)聯(lián)系藥劑師。在任何情況下，治療醫(yī)師都被告知并要求他們支持計(jì)劃中的藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)。

病例系列增加了相關(guān)藥劑師和醫(yī)生對(duì)藥物遺傳學(xué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，從而影響了藥物審查的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。圖 2， 第4步）。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，藥劑師開(kāi)始在藥物審查報(bào)告中補(bǔ)充簡(jiǎn)要概述患者的藥物遺傳學(xué)特征及其預(yù)測(cè)表型，以促進(jìn)對(duì) PGx 信息的理解，并將這些結(jié)果應(yīng)用于未來(lái)的藥物相關(guān)問(wèn)題和疑問(wèn)。此外，藥劑師在合理的情況下解釋了預(yù)測(cè)表型對(duì)沒(méi)有明確藥物遺傳學(xué)指南的物質(zhì)的藥代動(dòng)力學(xué)的影響。

咨詢?cè)L問(wèn)（圖 2, 步驟 5) 賊初旨在僅在藥劑師和患者之間進(jìn)行。然而，一些醫(yī)生更愿意參與咨詢，甚至自己進(jìn)行咨詢，以促進(jìn)共同決策。因此，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組開(kāi)始根據(jù)患者和醫(yī)生的喜好單獨(dú)組織咨詢?cè)L問(wèn)，以便藥劑師和/或醫(yī)生能夠根據(jù)藥劑師提供的藥物審查與患者進(jìn)行咨詢?cè)L問(wèn).

后續(xù)（圖 2，第 6 步）的主要目的是評(píng)估藥劑師建議在案例系列研究中的實(shí)施情況。然而，后續(xù)行動(dòng)也得到了相關(guān)藥劑師、醫(yī)生和患者的贊賞，并因此進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整?；颊吆歪t(yī)生有機(jī)會(huì)澄清未解決的問(wèn)題并提出進(jìn)一步的疑問(wèn)。藥劑師能夠收集關(guān)于他們的建議的持續(xù)反饋，并提醒患者他們的藥物遺傳學(xué)構(gòu)成的終生影響。

4. 用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)聯(lián)盟討論要點(diǎn)

用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組建議為初級(jí)和二級(jí)保健的跨專業(yè)環(huán)境提供由藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)。這項(xiàng)服務(wù)是為多樣化的瑞士醫(yī)療保健系統(tǒng)設(shè)計(jì)和完善的，該系統(tǒng)由 26 個(gè)不同的州系統(tǒng)組成。因此，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組相信這項(xiàng)服務(wù)也可能應(yīng)用于其他國(guó)家的醫(yī)療保健系統(tǒng)。對(duì)于這項(xiàng)服務(wù)的調(diào)整，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組有豐富的經(jīng)驗(yàn)咨詢了廣泛的專家，包括在 PGx 領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥理學(xué)家和流行病學(xué)家。

藥劑師參與藥物遺傳學(xué)測(cè)試的項(xiàng)目已針對(duì)不同的醫(yī)療保健環(huán)境進(jìn)行了描述，從初級(jí)保健到個(gè)別診所，例如。用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組的目標(biāo)是制定分步指南，以鼓勵(lì)在醫(yī)療保健環(huán)境中實(shí)際實(shí)施以藥劑師為主導(dǎo)的藥物遺傳學(xué)服務(wù)，并納入其他醫(yī)療保健專業(yè)人員和患者。用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組對(duì)案例系列研究的經(jīng)驗(yàn)表明，這種方法在不同的環(huán)境和不同的患者樣本中是可行的。然而，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組想強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中實(shí)施此類服務(wù)時(shí)仍存在的幾個(gè)挑戰(zhàn)。

首先，記錄在案的患者咨詢和進(jìn)行藥物審查的工作量平均為每位患者 3 小時(shí)。該累積不包括安排預(yù)約或樣品運(yùn)送的行政工作，也不包括為后續(xù)訪問(wèn)等所投入的時(shí)間。這提出了資源管理和所提供服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。例如，在瑞士，PGx 測(cè)試在大多數(shù)情況下需要專業(yè)藥理學(xué)家的處方，以確?；踞t(yī)療保健覆蓋范圍。此外，根據(jù)瑞士法律，PGx 測(cè)試的啟動(dòng)目前僅限于醫(yī)生。瑞士關(guān)于人類基因檢測(cè)的法律目前正在修訂中，考慮使藥劑師能夠啟動(dòng) PGx 檢測(cè)的概念。根據(jù)用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組在案例系列研究中的經(jīng)驗(yàn)，藥劑師開(kāi)始意識(shí)到在日常實(shí)踐中可能與 PGx 相關(guān)的藥物相關(guān)問(wèn)題。在涉及藥物相關(guān)問(wèn)題時(shí)，藥劑師作為患者的重要聯(lián)系點(diǎn)，非常適合將藥物遺傳學(xué)信息納入他們對(duì)藥物治療的評(píng)估。使藥劑師能夠啟動(dòng) PGx 測(cè)試可能會(huì)加強(qiáng)其在臨床實(shí)踐中的實(shí)施，作為一項(xiàng)跨專業(yè)服務(wù)，以改善患者的預(yù)后。

其次，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組認(rèn)為平等和強(qiáng)大的跨專業(yè)合作是實(shí)施擬議服務(wù)的關(guān)鍵因素。該服務(wù)至少涉及四方，即藥劑師、醫(yī)師、PGx實(shí)驗(yàn)室和患者。但是，根據(jù)個(gè)人情況，尤其是對(duì)于多病老年患者，可能還會(huì)涉及更多的相關(guān)方，例如，額外的醫(yī)生（全科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專家）、治療師、護(hù)士或其他護(hù)理人員，如家庭成員。事實(shí)證明，與所有相關(guān)方建立信任關(guān)系對(duì)于成功實(shí)施服務(wù)至關(guān)重要。在二級(jí)保健中，醫(yī)療保健專業(yè)人員之間已經(jīng)建立的合作可能會(huì)促進(jìn) PGx 服務(wù)的實(shí)施，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組的經(jīng)驗(yàn)表明，這項(xiàng)服務(wù)在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)也是可行的。這反映在藥劑師的建議在初級(jí)和二級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的執(zhí)行頻率相同（約 65%）。盡管如此，在初級(jí)保健中實(shí)施這樣的 PGx 服務(wù)可能與建立必要的跨專業(yè)關(guān)系的努力有關(guān)。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對(duì)相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對(duì) PGx 的了解被描述為在臨床實(shí)踐中實(shí)施 PGx 的障礙。這反映在藥劑師的建議在初級(jí)和二級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的執(zhí)行頻率相同（約 65%）。盡管如此，在初級(jí)保健中實(shí)施這樣的 PGx 服務(wù)可能與建立必要的跨專業(yè)關(guān)系的努力有關(guān)。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對(duì)相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對(duì) PGx 的了解被描述為在臨床實(shí)踐中實(shí)施 PGx 的障礙。這反映在藥劑師的建議在初級(jí)和二級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的執(zhí)行頻率相同（約 65%）。盡管如此，在初級(jí)保健中實(shí)施這樣的 PGx 服務(wù)可能與建立必要的跨專業(yè)關(guān)系的努力有關(guān)。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對(duì)相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對(duì) PGx 的了解被描述為在臨床實(shí)踐中實(shí)施 PGx 的障礙。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對(duì)相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對(duì) PGx 的了解被描述為在臨床實(shí)踐中實(shí)施 PGx 的障礙。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對(duì)相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對(duì) PGx 的了解被描述為在臨床實(shí)踐中實(shí)施 PGx 的障礙。。為了解決這個(gè)問(wèn)題，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組根據(jù)案例系列研究的工作經(jīng)驗(yàn)，為藥劑師開(kāi)發(fā)了一個(gè)混合學(xué)習(xí)的持續(xù)教育計(jì)劃。未來(lái)，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組計(jì)劃還包括醫(yī)生，這可能會(huì)從一開(kāi)始就加強(qiáng)跨專業(yè)合作。

第三，醫(yī)療保健提供者之間缺乏數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)交換阻礙了通信和數(shù)據(jù)共享。迄今為止，瑞士缺乏一致的電子醫(yī)療戰(zhàn)略來(lái)克服這一障礙?？紤]到數(shù)據(jù)安全性，改進(jìn)的數(shù)字網(wǎng)絡(luò)可以增強(qiáng) PGx 信息在醫(yī)療環(huán)境和專業(yè)中的持續(xù)使用。值得注意的是，種系遺傳信息具有終身有效性。為了克服數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的巨大異質(zhì)性，U-PGx 聯(lián)盟在其歐洲范圍的臨床試驗(yàn) (PREPARE) 中采用了所謂的安全代碼卡系統(tǒng)。此個(gè)人卡包括個(gè)人 PGx 個(gè)人資料的基本概述和 QR 碼，用于訪問(wèn)基于網(wǎng)絡(luò)的決策支持工具以及個(gè)人 PGx 劑量建議。。除了 PGx 信息的可訪問(wèn)性之外，數(shù)字界面對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療保健提供者訪問(wèn)其他相關(guān)的非遺傳信息也很重要。如前所述，PGx 信息應(yīng)結(jié)合非遺傳信息進(jìn)行分析，包括聯(lián)合用藥和用藥史。因此，一個(gè)全國(guó)性的電子健康記錄 (EHR) 系統(tǒng)將非常有利于確保所有醫(yī)療保健提供者都可以訪問(wèn)遺傳和非遺傳健康數(shù)據(jù)。這種 EHR 系統(tǒng)的早期采用者之一是愛(ài)沙尼亞，其中央數(shù)字存儲(chǔ)庫(kù)提供對(duì)個(gè)人終生病史的訪問(wèn)，包括 PGx 信息 ( https://e-estonia.com/ )（于 2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）。

5. 藥物基因組學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制的結(jié)論與展望

用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組提出的 PGx 服務(wù)在跨專業(yè)和異構(gòu)的醫(yī)療保健環(huán)境中是可行的。超過(guò) 60% 的建議得到實(shí)施，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組記錄了 3 年連續(xù)轉(zhuǎn)診超過(guò) 140 名患者。用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組的經(jīng)驗(yàn)表明，跨專業(yè)環(huán)境中的 PGx 服務(wù)需要清晰的結(jié)構(gòu)和任務(wù)分配。訪問(wèn)（電子）患者數(shù)據(jù)和服務(wù)報(bào)酬仍然是臨床實(shí)踐實(shí)施的重要障礙。此外，有必要進(jìn)行后續(xù)研究，以評(píng)估此類 PGx 藥物審查干預(yù)在選擇性患者隊(duì)列中的影響（例如，臨床結(jié)果、成本效益）。根據(jù)用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組的經(jīng)驗(yàn)，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組選擇了患有重度抑郁癥的精神病患者進(jìn)行先進(jìn)次正在進(jìn)行的結(jié)果研究。賊后，藥劑師作為藥物治療專家和藥物相關(guān)問(wèn)題的重要聯(lián)系點(diǎn)非常適合啟動(dòng) PGx 測(cè)試并支持其他醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)患者的藥物審查。